Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Черноусов Вадим Сергеевич

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации 
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации 
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма

(число) (месяц (прописью) (год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию 
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе ^*

^* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

1. | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)
2. Адрес места жительства:
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия | | номер |
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или «бессрочно»^**)

^** Указать нужное.

6. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД2  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; 
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода)  

8. Код по ОКДП  

9. Состоит на налоговом учете в  
(Наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации  
(Указывается номер счета)
в  
(Наименование банка)
БИК  

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации ^*** |

^*** Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ 
«Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»).

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ^****:

^**** Отметить нужное.

| вручить/ | | направить по почте/ | | направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя
(представителя) |

Подпись работника многофункционального центра ^***** | | ( | | )
М.П.***** | | | расшифровка подписи |

^***** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.