Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,                  пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

	- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации	(нужное
отметить знаком
“V”)	
			
	- страховых взносов на обязательное медицинское  страхование  работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		
			
	- страховых взносов на обязательное медицинское  страхование  работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования  (по  расчетным  периодам, истекшим до 1 января 2012 года)		
			
	- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации		
			
V	- денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства  Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о  конкретных  видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)		
			
	- денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в  соответствии  со  статьей  48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ

в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)	денежные взыскания (штрафы),  налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии  со статьей 48 Федерального закона от          24 июля 2009 года           № 212-ФЗ	
	всего	в том числе				
		на страховую пенсию	на
накопительную пенсию	по дополнительным тарифам				
				
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года       № 212-ФЗ	
ч. 2 ст. 58.3 Федерально-го закона от 24 июля 2009 года              № 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)			
Страховые взносы								Х	Х	
Пени								Х	Х	
Штрафы										
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета *  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов ****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов