(отметка об ознакомлении
непосредственного начальника работника)
Управляющему Отделением ПФР
по Белгородской области
Д.В. Худаеву

                        (Руководителю территориального 
                                            органа ПФР)

от  

(должность, Ф.И.О.)
Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести
к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Дополнительные сведения, которые работник системы ПФР считает необходимым указать: 

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании соответствующей комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
«	»   	20	г.       	 __________                 _________________
   (подпись)                     (расшифровка подписи)

Зарегистрировано в Журнале регистрации уведомлений о возникновения личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей
№		от «		»		20		г.