_________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя), Ф.И.О.)
                                          
Заявление № __________________
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) административных штрафов, финансовых санкций и страховых взносов на ОПС*

Страхователь (физическое лицо)  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе СФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	

страховой номер индивидуального лицевого счета
(при наличии)     		,	
реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

адрес электронной почты (при наличии)		,	

номер контактного телефона (при наличии)		,	

уникальный идентификатор начисления (при наличии)		,	

уникальный идентификатор платежа (при наличии)		,	
причина возврата платежа_____________________________________________________________________,
сумма возврата_______________________________________________________________________________,
(указать цифрами и прописью (в валюте РФ)

в соответствии со статьей 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ  просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

(нужное отметить знаком «V»)

(нужное отметить знаком «V»)	 Перечень КБК	Сумма    (руб. коп.)	
		Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию 
(КБК 79710205000061000160)		
		Административные штрафы, установленные главой 15 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за административные правонарушения в области финансов, 
налогов и сборов, страхования, рынка ценных бумаг (за исключением штрафов, указанных в пункте 6 статьи 46 Бюджетного кодекса Российской Федерации), выявленные должностными лицами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в части обязательного пенсионного страхования) 
(КБК 79711601230060001140) - для перечисления административных штрафов, предусмотренных частью 1 статьи 15.33.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях		
		Иные штрафы, неустойки, пени, уплаченные в соответствии с законом или договором в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств перед Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в части обязательного пенсионного страхования)
(КБК 79711607090060001140) - для перечисления финансовых санкций, предусмотренных статьей 17 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования»		
		Доходы от денежных взысканий (штрафов), поступающие в счет погашения задолженности, образовавшейся до 1 января 2020 года, подлежащие зачислению в бюджет Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по нормативам, действовавшим в 2019 году 
(КБК 79711610124010200140) 		
путем перечисления денежных средств на счет страхователя (физических лиц)
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета **  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))***		(подпись)		(Ф.И.О. руководителя, ИП,ФЛ)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ****						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)

Место печати плательщика страховых взносов *****

Законный или уполномоченный представитель страхователя (физического лица)						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя (физического лица)

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя (физического лица)
____________________________________________________________________________________________