Приложение № 1 к памятке

Рекомендуемый образец заявления

____________________________________
(должность и ФИО руководителя)
____________________________________

____________________________________

от _________________________________
(должность и Ф.И.О. работника)
____________________________________

Заявление

Прошу прервать отпуск по уходу за ребенком ________________________________
                                                                                                                    (Ф.И.О. и СНИЛС ребенка) 
с ___   ____________  ______ г. и прекратить выплату  ежемесячного пособия по уходу за ребенком по причине невозможности осуществления ухода за ребенком в связи со своей болезнью. 
После восстановления трудоспособности (закрытия электронного листка нетрудоспособности) отпуск по уходу за ребенком с выплатой ежемесячного пособия по уходу за ребенком прошу:
 возобновить/       не возобновлять 
(желание застрахованного лица подтверждается путем проставления отметки в соответствующей ячейке) 

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных 

"___"_______________ ___ г.
                                                           _________________/_____________________ 
                                                                                                     (подпись)       (расшифровка подписи)