Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 апреля 2025 г. N 196н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)		Медицинская документация Учетная форма N 316-1/у	
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. N 196н	

                          Медицинское заключение
          об установлении заключительного диагноза пострадавшего
              в результате несчастного случая на производстве

Выдана ____________________________________________________________________
           (наименование организации (индивидуального предпринимателя),
          работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным
             предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается
                              медицинское заключение)
о том, что пострадавшему (пострадавшей) ___________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год
         рождения, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
оказывалась медицинская помощь ____________________________________________
                                  (наименование медицинской организации,
__________________________________________________________________________:
        ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший)
в   период  с  "__" ______________ 20__ г.  по  "__" ______________ 20__ г.
по поводу _________________________________________________________________
               (указать повреждения здоровья, полученные в результате
___________________________________________________________________________
           несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
          по международной статистической классификации болезней
              и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ)
___________________________________________________________________________

Заключительный  диагноз (код по МКБ) пострадавшего от несчастного случая на
производстве ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (с указанием характера и локализации)

По   степени   тяжести  повреждения  здоровья  при  несчастных  случаях  на
производстве повреждение относится к категории ____________________________
___________________________________________________________________________
              (указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
                    тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.

Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо)				
	(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

М.П. медицинской организации
(при наличии)