Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 апреля 2025 г. N 196н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)		Медицинская документация Учетная форма N 315-1/у	
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. N 196н	

                          Медицинское заключение
         о характере полученных повреждений здоровья в результате
          несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Выдано ____________________________________________________________________
           (наименование организации (индивидуального предпринимателя),
          работодателя - физического лица, не являющегося индивидуальным
             предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается
                              медицинское заключение)
о том, что пострадавший (пострадавшая) ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
  (при наличии), возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
поступил в ________________________________________________________________
                        (наименование медицинской организации,
___________________________________________________________________________
  ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время
                          поступления (обращения)

Диагноз  и  код  диагноза  по  международной  статистической  классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем ________________________________
___________________________________________________________________________
                   (с указанием характера и локализации)

По   степени   тяжести  повреждения  здоровья  при  несчастных  случаях  на
производстве повреждение относится к категории ____________________________
___________________________________________________________________________
              (указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
                    тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Дата выдачи медицинского заключения: число __ месяц _____________ год ____.

Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо)				
	(подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

М.П. медицинской организации
(при наличии)