Приложение № 3
к постановлению Правления ПФР

от 22 декабря 2015 г. № 511п

Форма 23-ПФР
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
	- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации	(нужное
отметить знаком
“V”)	
			
	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		
			
	- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)		
			
	- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации

- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ

- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ

в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от          24 июля 2009 г.    № 212-ФЗ
  	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от          24 июля 2009 г.    № 212-ФЗ
	
	всего	в том числе				
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам				
				ч. 1 ст. 583 Федерального закона от 24 июля 2009 г.      № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 583 Федерального закона от 24 июля 2009 г.    № 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до
1 января 2012 года)			
Страховые взносы								Х	Х	
Пени								Х	Х	
Штрафы										
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета *  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов  

***