Форма № 11
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
№ п/п
	Дата и время несчастного случая	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы	Профессия (должность) пострадавшего	Место, где произошел несчастный
случай
(структурное подразделение,
№ опасного производственного объекта)	Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценки условий труда
(если специальная оценка условий труда
не проводилась, данный столбец
не заполняется)	Вид происшествия, приведшего
к несчастному случаю	Краткое описание обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай	№ акта
формы
Н-1 (Н-1ПС)
о несчастном случае на производстве
и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая	
1	2	3	4	5	5.1	6	7	8	9	10