Форма № 4
Форма Н-1ЧС
УТВЕРЖДАЮ
		
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)	

«		»		20		г.	
Печать (при наличии печати)
АКТ №		
о несчастном случае на производстве
Код	3.01.	

1. Дата несчастного случая		
	(число, месяц, год)	

1.1. Время происшествия несчастного случая		Код 3.02.	
	(местного времени)	Код 3.03.	
1.2. Количество полных часов от начала работы			
	(часы)		
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
	ИНН	ОКВЭД	
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.	
		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;	
	
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)	
Наименование структурного подразделения  

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника  
		ИНН	ОКВЭД	
			
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.	
		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);	
	
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)	
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
5.2. Пол (мужской, женский)		Код 3.05.	
5.3. Дата рождения		Код 3.06.	
5.4. Профессиональный статус		Код 3.12	
5.5. Статус занятости		Код 3.13	
5.6. Профессия (должность)		Код 3.14.	
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации		Код 3.07.	
		(число полных лет и месяцев)		
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия:  
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:  
(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая:  

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные

в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей

7.1. Вид происшествия		Код 1.	
	указывается вид (тип) несчастного случая	

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:		Код МКБ	
	Код 3.01.	
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8. Заключение комиссии:  

(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения

продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
			
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу