(число)	(месяц (прописью))	(год)	

В	 	
	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности

От		
	(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)	

Регистрационный номер											

Код подчиненности						

Государственное (муниципальное) учреждение		

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение) прошу считать

основным видом экономической деятельности за		год вид экономической деятельности	

Код по ОКВЭД											

Основание:
1. Справка-подтверждение основного вида экономической деятельности.
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на		листах.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято				
(Заполняется территориальным органом Фонда)	(число)	(месяц (прописью))	(год)	

Штамп территориального органа Фонда 				
	(подпись ответственного лица)		(расшифровка подписи)