ЗАЯВЛЕНИЕ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ
Сведения о страхователе:
	
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)	

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	/	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 11 июля 2024 г. N 347н (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

(наименование территориального органа Фонда)	
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году;
2) другие документы:

	

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме	 	
с использованием средств почтовой связи	 	
через многофункциональный центр	 	
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг")	 	

	 	 	 	 	
должность	 	подпись	 	Фамилия Имя Отчество (при наличии)	

"_____" __________________ 20_____ г.

М.П.

Заявление принял	 	 	 	 	 	
 	Фамилия Имя Отчество (при наличии)	 	подпись	 	дата приема заявления	
 	 	 	 	 	
Штамп территориального органа Фонда