Руководителю

(наименование территориального органа
Фонда  пенсионного и социального страхования
Российской Федерации (далее – Фонд)
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников 
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными 
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
										/											
ИНН
										
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 11 июля 2024 г. № 347н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, 
(далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
К заявлению прилагается план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__году.
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме		
с использованием средств почтовой связи		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

					
должность		подпись		Фамилия Имя Отчество (при наличии)	

«		»		20		г.	
М.П.
Заявление принял						
	Фамилия Имя Отчество (при наличии)		подпись		дата приема заявления	
Штамп территориального
органа Фонда