Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 31.01.2006 № 55
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России
от 22.06.2011 № 606н, 
Приказов Минтруда России от 25.01.2017 № 75н,
от 15.12.2022 № 782н)
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе  
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)
Регистрационный номер											

Код подчиненности						
Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем 1

Код по ОКВЭД									
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя 2
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)			
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.
Приложение 1: на  		листах.

Руководитель организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)