ФОРМА к вариантам 9-12
Заявление о возмещении расходов на предупредительные меры по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-
курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами
Сведения о страхователе:
полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем: 	
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный
орган Фонда): 	
код подчиненности: 	
В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний» прошу возместить произведенные в 20	году расходы на
предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами,
в сумме:			руб.	коп. в пределах разрешенной
суммы согласно приказу.
Наименование территориального органа Фонда	
дата приказа:	
номер приказа: 		
путем перечисления в кредитную организацию:
наименование банка: _ 	 			
счет №:				
БИК:	
лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в
соответствии с законодательством Российской Федерации:	
код бюджетной классификации:	
ОКТМО: 		
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактически произведенные расходы:
1).	
2) 		
Решение о возмещении расходов (либо об отказе в возмещении расходов) прошу вручить (направить) (нужное отметить): на личном приеме: □ да, □ нет;
с использованием средств почтовой связи: □ да, □ нет;
в электронной форме с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»): □ да, □ нет.
Руководитель страхователя:
подпись:		
фамилия, имя, отчество (при наличии):	
главный бухгалтер (при наличии):
подпись:		
фамилия, имя, отчество (при наличии):	
Уполномоченный представитель страхователя: 	
подпись:			
фамилия, имя, отчество (при наличии):	
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
представителя страхователя: 		
дата подписания:	.	.	г.
место печати страхователя (при наличии): 	
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя):