Представитель заявителя:
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу: _________________
________________________________________
дата рождения ___________________________ документ, удостоверяющий личность: наименование ________________________________________
серия ___________ N ____________________,
выдан ______________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________
________________________________________
телефон: _______________________________	В ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 
от____________________________________________ _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу: ______________________________________________
дата рождения: ________________________________
документ, удостоверяющий личность: наименование: _Паспорт_____________________________________,
серия _____ N __________________________________
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
телефон:    ______________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): N __________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ	
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:
___________________________________________________________________________________________ 
(указать конкретные виды обеспечения)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):
 через кредитную организацию на лицевой счет N ___________________________________________
в _______________________________________________________________________________________
(наименование банка, кредитной организации)	
 N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):	
         	
 почтовым переводом по адресу:
_________________________________________________________________________________________	
 через иную организацию:
_________________________________________________________________________________________	
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) 
(в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
1) ______________________________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________	

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):	
	Вручить в территориальном органе Фонда			Вручить в МФЦ	
	Направить по почте			Направить в форме электронного документа	
			(при направлении заявления через Единый портал)	
 Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).	
Номер мобильного телефона: _______________________________________________________________	
			
(подпись заявителя/представителя)		(дата)	

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято «__» ___________, зарегистрировано под N __________________.	

М.П.	___________________________________
(должность лица, принявшего документы)	_________
(подпись)	____________________
(инициалы, фамилия)	

«__» _______________________
(дата)	

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:	

N п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации	

				

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен	

М.П.	___________________________________
(должность лица, принявшего документы)	_________
(подпись)	____________________
(инициалы, фамилия)	

	«__» ________________
(дата)