Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Рыкова Анна Николаевна

Форма Н-1С
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

« | | » | | 20 | | г.
Печать (при наличии печати)
АКТ № |
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01.

1. Дата несчастного случая |
| (число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного случая | | Код 3.02.
| (местного времени) | Код 3.03.
1.2. Количество полных часов от начала работы | |
| (часы) |
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
| ИНН | ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения  

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника  
| | ИНН | ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
5.2. Пол (мужской, женский) | | Код 3.05.
5.3. Дата рождения | | Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус | | Код 3.12
5.5. Статус занятости | | Код 3.13
5.6. Профессия (должность) | | Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число полных лет и месяцев)
| , в том числе в данной организации | | Код 3.07.
| | (число полных лет и месяцев) |
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия:  
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:  
(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая:  

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные

в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей

7.1. Вид происшествия | | Код 1.
| указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья: | | Код МКБ
| Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8. Заключение комиссии:  

(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения

продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения и наименования формы акта о несчастном случае на производстве (Н-1ЧС/Н-1С))
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
(подпись, фамилия, инициалы, дата)

(подпись, фамилия, инициалы, дата)

(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу