ПЛАН
финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами на 20__ год
______________________________________________
(наименование страхователя, рег. № страхователя)	

N п/п	Наименование предупредительных мер	Планируемые расходы, руб.	
1	2	3	

Руководитель				
	подпись		фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	
Главный бухгалтер
(при наличии)				
	подпись		фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	
"__" ___________ 20__ год
М.П. (при наличии)	
				
Согласовано:				
Председатель первичной профсоюзной организации (при наличии)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество) (последнее - при наличии)	
"__" ___________ 20__ год