Наименование0
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
АКТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
"04" мая 2006г.
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
" " 20 г.
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
" " 20 г.
17.1.
участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС |
17.2.
участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк" |
17.3.
житель радиационно загрязненной территории |
17.4.
ветеран подразделения особого риска |
17.5.
инвалид Великой Отечественной войны |
17.6.
участник Великой Отечественной войны |
17.7.
ветеран боевых действий |
17.8.
бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии |
17.9.
V участник контртеррористических операций |
17.10.
бывший воин-интернационалист |
17.11.
житель блокадного Ленинграда |
17.12.
V бывший узник концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания |
17.13.
незаконно репрессированный |
17.14.
ветеран труда |
17.15.
беженец |
17.16.
иммигрант |
17.17.
вынужденный переселенец |
17.18.
лицо, находящееся в местах лишения свободы |
17.19.
лицо без определенного места жительства |
Раздел II. Решения, принятые по результатам медико-социальной экспертизы
18.1.
первая группа |
18.2.
вторая группа |
18.3.
третья группа |
18.4.
V категория "ребенок-инвалид" |
18.5.
инвалидность не установлена |
19.1.
общее заболевание |
19.2.
V трудовое увечье |
19.3.
профессиональное заболевание |
19.4.
инвалидность с детства |
19.5.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов |
19.6.
военная травма |
19.7.
заболевание получено в период военной службы |
19.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
катастрофой на Чернобыльской АЭС |
19.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
19.10.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на
Чернобыльской АЭС |
19.11.
заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» |
19.12.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с
аварией на производственном объединении «Маяк» |
19.13.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
19.14.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска |
19.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и
Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий |
19.16.
инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов
самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан |
19.17.
иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации: |
20.1
V
инвалид по зрению
|
20.2
вследствие поствакцинального осложнения
|
20.3
V
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
|
21. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "16" января 2007г.
22. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год):
"17" января 2007г.
23. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с "13" декабря 2006г. по "13" декабря 2007г. признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)
24. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за пропущенный период с "06" октября 2007г. по "25" июля 2016г. установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
25. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:
№ п/п | Наименование документа, реквизиты документа | Дата поступления | Наименование организации, выдавшей документ |
---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Паспорт гражданина РФ, серия: 2233, номер: 444555, выдан: 13.01.2000 | 24.01.2020 | КемВыдан1 |
2 | Значение12, выдан: 14.01.2000 |
Раздел III. Сведения о документах, сформированных по решениям, принятым по результатам медико-социальной экспертизы
39.1.
сформирована выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом серия ______, N ____ |
39.2.
передана в федеральную государственную информационную систему "Федеральный реестр инвалидов" (далее - Федеральный реестр инвалидов)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
40.1.
сформирована справка об инвалидности серия ______, N ____ |
40.2.
выдана на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
40.3.
направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
41.1.
сформирован дубликат справки об инвалидности серия ______, N ____ |
41.2.
выдан на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
41.3.
направлен гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
42.1.
сформирована новая справка об инвалидности серия ______, N ____ |
42.2.
выдана на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
42.3.
направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
43.1.
сформирована ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
43.2.
направлена в личный кабинет инвалида (его законного (уполномоченного) представителя), созданный в государственной информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
43.3.
выдана на бумажном носителе на руки инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
по желанию инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
43.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
44.1.
сформирована ИПРА ребенка-инвалида: N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
44.2.
направлена в личный кабинет ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
44.3.
выдана на бумажном носителе на руки ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
по желанию ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
44.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
45.1.
сформирована новая ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
45.2.
направлена в личный кабинет инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
45.3.
выдана на бумажном носителе на руки инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
по желанию инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
45.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
46.1.
сформирована новая ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
46.2.
направлена в личный кабинет ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
46.3.
выдана на бумажном носителе на руки ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
по желанию ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
46.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
47.1.
сформирована выписка из ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
47.2.
размещена в Федеральном реестре инвалидов
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
47.3.
не размещена в Федеральном реестре инвалидов (указать причину):
|
48.1.
сформирована выписка из ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от" " 20 г. |
48.2.
размещена в Федеральном реестре инвалидов
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
48.3.
не размещена в Федеральном реестре инвалидов (указать причину):
|
49.1.
сформированная в форме электронного документа выписка с результатами МСЭ направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) в личный кабинет на Едином портале" " 20 г. |
49.2.
сформированная на бумажном носителе выписка с результатами МСЭ направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
51.1.
сформирована справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах серия ______, N ____ |
51.2.
выдана на руки под роспись пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
51.3.
направлена заказным почтовым отправлением пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
52.1.
сформирована выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах серия ______, N ____ |
52.2.
направлена работодателю (страхователю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
52.3.
направлена страховщику
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
52.4
направлена пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
52.5
выдана на руки пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
53.1.
сформирована ПРП N ____ от
" " 20 г. к
протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы от
" " 20 г. N ____ |
53.2.
направлена работодателю (страхователю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
53.3.
направлена страховщику
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
53.4.
сформированная на бумажном носителе ПРП выдана на руки пострадавшему в
результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
53.5.
сформированная на бумажном носителе ПРП направлена заказным почтовым отправлением пострадавшему в
результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному представителю)
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
53.6.
сформированная в форме электронного документа ПРП направлена в личный кабинет пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
54.1.
сформировано заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на
военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации (нужное подчеркнуть) |
54.2.
доведено до гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
и на военную службу по мобилизации, с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
54.3.
выдано на руки гражданину, призываемому на военную службу (военнослужащему, проходящему военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
54.4.
направлено заказным почтовым отправлением гражданину, призываемому на военную службу (военнослужащему, проходящему военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
55.1.
сформировано заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного
гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации (нужное подчеркнуть) |
55.2.
доведено до государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской
службы в порядке ротации, с использованием информационно- коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
55.3.
выдано на руки государственному гражданскому служащему, подлежащему назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
55.4.
направлено заказным почтовым отправлением государственному гражданскому служащему, подлежащему назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
56.1.
сформировано заключение об установлении причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации
предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего |
56.2.
доведено до члена семьи умершего с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
56.3.
выдано на руки члену семьи умершего
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
56.4.
направлено заказным почтовым отправлением члену семьи умершего
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
57.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации от" " 20 г. N ____ |
57.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
57.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
58.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации с указанием причин этого отказа |
58.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
58.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
59.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции от" " 20 г. N ____ |
59.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, прикреплено на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
59.3.
направлена заказным почтовым отправлением лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
60.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности лица, проходящего службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции, с указанием причин этого отказа" " 20 г. |
60.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, прикреплено на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
60.3.
направлена заказным почтовым отправлением лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
61.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации от" " 20 г. N ____ |
61.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов принудительного исполнения
Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
61.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
62.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов
принудительного исполнения Российской Федерации с указанием причин этого отказа |
62.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов принудительного исполнения
Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
62.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации
" " 20 г.
(день, месяц, год)
|
63.1.
сформирован иной документ, установленный законодательством Российской Федерации (указать наименование и реквизиты):
|
63.2.
доведен до гражданина, прошедшего медико-социальную экспертизу (его законного (уполномоченного) представителя)
с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала |
63.3.
выдан на руки гражданину, прошедшему медико- социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю),
на бумажном носителе |
63.4.
направлен заказным почтовым отправлением гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу
(его законному (уполномоченному) представителю), на бумажном носителе |
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) : | ||
(подпись) |
ФамилияПодписант И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
Специалисты: | ||
(подпись) |
Фамилия0 И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
(подпись) |
Фамилия1 И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
Дата (день, месяц, год): "04" мая 2006г. | ||
М.П. |