ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

2072.54.77/2022

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Инвалидов Инвалид Инвалидович
2. Дата рождения:
день
29
месяц
05
год
2017
3. Возраст:
5
4. Пол: 4.1.
V
мужской 4.2.
женский

5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № ПротоколВКНомер от "11" мая 2016г.

6. Акт медико-социальной экспертизы № НомерАМСЭ

7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы № НомерПМСЭ

8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее - ИПРА ребенка-инвалида) № НомерИПРА

9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать одно или несколько):

9.1.
V
затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):

  СтрокаЗаключения1

9.2.
затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

 

9.3.
затруднения при определении медицинских показаний и противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (описать):

 

9.4.
затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

 

9.5.
V
установление случая, требующего сложных видов реабилитации и абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации:

9.5.1. виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):

  СтрокаЗаключения5

9.6.
иное (описать):

  СтрокаЗаключения6

10. Прилагаемые медико-экспертные документы:

10.1.
копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией;
10.2.
V
копия акта медико-социальной экспертизы гражданина;
10.3.
копия протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы;
10.4.
копия ИПРА ребенка-инвалида
10.5.
V
копии иных медицинских документов, в том числе результатов медицинских обследований - приема (осмотра, консультации) врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования и др.

Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы :

 

(подпись)

ФамилияПодписант И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string
Сертификат: string
Кому выдан: string string string
Издатель: string
Действителен: c 27.02.2017 по 17.05.2006