В

Бюро № 1 - филиал ФКУ "ГБ МСЭ по Свердловской области" Минтруда России 

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление)

от

Представителев Представитель Представителевич

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Статус заявителя
законный (уполномоченный) представитель

(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

1. Прошу выдать

Представителев Представитель Представителевич

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

V
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;
V
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;
V
индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
провести медико-социальную экспертизу

Умерший Умиратель Умирателевич

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

с целью (нужное указать):

V
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.

Сведения об умершем:

Умерший Умиратель Умирателевич 13 янв 2001  Номер1  04.05.2006  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)

Первая группа  Бессрочно  Трудовое увечье

(сведения об инвалидности (при наличии) умершего);

Дедушка

(сведения о родственных связях с умершим)

V
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;

Сгорела при пожаре; Не помню, где выдавали;

(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

V
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
V
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
V
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
V
включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
V
обжалование решения бюро или главного бюро медико-социальной экспертизы в целях изменения

Внесение исправлений в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением персональных, антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, а также в целях устранения технических ошибок

Разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

(указать цель)

V
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать)

- Значение12

- Значение13

- ИнаяЦель0

- Внесение исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в связи с изменениями персональных данных пострадавшего, устранением технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок)

- Внесение исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в связи с изменением антропометрических данных, уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий (ТСР)

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

V
с личным присутствием (очно);
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
V
сурдопереводу
V
тифлосурдопереводу
без личного присутствия (заочно);
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Алексеев Максим Дамирович
Дата рождения

  14.09.1979  

(число, месяц, год)

Гражданство

гражданин Российской Федерации

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

  123456, Тюменская обл. , Надымский р-н. , пгт. Заполярный, Главная ул. , д. 25, кв. 3

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт гражданина РФ  1715  249809  26.06.2008  ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ В УСТИНОВСКОМ Р-НЕ Г. ИЖЕВСКА  КодПодразделения0

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
643-165-480 90
Контактный номер телефона (при наличии)
домашний
+7(903)111-22-33
мобильный
(916)123-45-67; +7(925)321-54-76
Адрес электронной почты (при наличии)
aaa@bbb.ru
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Представителев Представитель Представителевич
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя
Доверенность    1224  24.05.2020  Директором департамента
Дата рождения

вроде бы июнь 1977

(число, месяц, год)

Гражданство

гражданин Российской Федерации

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

  Волоколамское ш., 30, Дедовск

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт гражданина РФ  Серия1  Номер1  24.05.2006  КемВыдан1  КодПодразделения1

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
111-111-111 11
Контактный номер телефона (при наличии)
домашний
мобильный
(916)7654321
Адрес электронной почты (при наличии)
ccc@ddd.ru
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;
V
направить почтовым отправлением по адресу

  654321, г. Москва, Нагатинская ул. , д. 19А, стр. 1, вл. 2, корп. 3, кв. 7

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):
по телефону, включая сотовую связь;
СМС - информирование;
V
посредством почтовых отправлений;
V
по электронной почте;
V
личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. Наименование1
2. Наименование2
V

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.

  04.05.2006  

Дата (день, месяц, год)

 

(подпись заявителя)

Представителев П. П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)