Наименование0

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

ПРОТОКОЛ

ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

 
Номер0
от
  19.09.2014  

1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год): "19" августа 2006г.
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "16" мая 2009г.
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. Назначено: "04:18";
3.2. Прибыл:     -    ;
3.3. Начало проведения медико-социальной экспертизы: "11:16";

Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Инвалидов Инвалид Инвалидович
5. Дата рождения: "19" августа 2019г.
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):
100
дата смерти (день, месяц, год): "04" февраля 2018г.
6. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
V
7. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности
(конечностей), нуждается в первичном протезировании
8. Пол:
V
мужской
женский
9. Гражданство:
гражданин Российской Федерации
V
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
10. Отношение к воинской обязанности:
V
Гражданин, состоящий на воинском учете
Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
Гражданин, поступающий на воинский учет
Гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):
11.1. Государство:
Российская Федерация
11.2. Почтовый индекс:
123456
11.3. Субъект Российской Федерации:
Регион2
11.4. Район:
Район
11.5. Населенный пункт:
 
V
городское поселение:
Городское поселение
 
V
сельское поселение:
Сельское поселение
11.6. Улица:
Улица
11.7. Дом (корпус, строение):
Дом0
(
Корпус0
,
Строение0
)
11.8. Квартира:
Квартира0
12. Лицо без определенного места жительства
(в случае если гражданин не имеет
определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1.
в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
13.1.1
адрес медицинской организации:
 
13.1.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации:
 
13.2.
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
13.2.1
адрес организации социального обслуживания:
 
13.2.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации социального обслуживания:
 
13.3.
в образовательной организации, в которой гражданин находится под надзором
13.3.1
адрес образовательной организации:
 
13.3.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) образовательной организации:
 
13.4.
V
в исправительном учреждении
13.4.1
адрес исправительного учреждения:
  СтрокаАдреса
13.4.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) исправительного учреждения:
  ОГРН организации
13.5.
в иной организации
13.5.1
адрес организации:
 
13.5.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации:
 
13.6.
по месту жительства (по месту пребывания, месту фактического проживания на территории Российской Федерации)
14. Контактная информация:
контактный номер телефона (при наличии): домашний
8121234567 
мобильный
9257654321 9038887766 
адрес электронной почты (при наличии)
qqq@wwq.ru
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
000-000-000 00
16. Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
Значение0  string
серия
string
, номер
Номер0

кем выдан:

КемВыдан0  КодПодразделения

дата выдачи (день, месяц, год):

"10" июня 2014г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Представителев Имя Отчество
17.2. Дата рождения (день, месяц, год): "21" апреля 2000 г.
17.3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
string  string
серия
string
, номер
string

кем выдан:

string  string

дата выдачи (день, месяц, год):

"18" августа 2017г.

17.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):
наименование:
серия
, номер
number1

кем выдан:

КемВыдан 

дата выдачи (день, месяц, год):

"25" мая 2011г.

17.5. Контактная информация:
контактный номер телефона (при наличии): домашний
мобильный
string 
адрес электронной почты (при наличии)
eee@rrr.tu
17.6. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
001-001-001 01
17.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
17.7.1. Наименование:
17.7.2. Адрес:
17.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
18. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
18.1. Наименование:
ТО Наименование0
18.2. Адрес:
ТО Адрес0

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

19. Медико-социальная экспертиза проводится:
19.1
по направлению медицинской организации
19.2
по направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации
19.3
V
по заявлению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)
19.4
по направлению страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
19.5
по направлению страхователя (работодателя)
19.6
по определению суда (судьи)
20. Форма проведения медико-социальной экспертизы:
20.1
V
без личного присутствия гражданина
20.2
с личным присутствием гражданина
20.3
дистанционно с применением информационно- коммуникационных технологий
20.4
без личного присутствия и без доступа к персональным данным гражданина и его законного (уполномоченного) представителя
21. Медико-социальная экспертиза с личным присутствием гражданина проводится:
21.1.
по месту нахождения бюро (главного бюро, Федерального бюро)
21.2.
по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) гражданина, который не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) по состоянию здоровья, что подтверждено заключением врачебной комиссии медицинской организации
21.3.
по месту нахождения гражданина в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарной форме
21.4.
по месту нахождения гражданина в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
21.5.
по месту нахождения гражданина в образовательной организации, в которой гражданин находится под надзором
21.6.
V
по месту нахождения гражданина в иной организации (указать):
Название Иной Организации 
21.7.
по месту нахождения гражданина в исправительном учреждении, где гражданин отбывает наказание
21.8.
по месту нахождения главного бюро (Федерального бюро) дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
22. Медико-социальная экспертиза проводится:
22.1.
в бюро:
первично
V
повторно
22.2.
V
в главном бюро, Федеральном бюро:
22.2.1.
в порядке обжалования
22.2.2
V
в порядке контроля
22.2.3
по направлению бюро (главного бюро) в случаях, требующих консультации специалистов главного бюро (Федерального бюро), в том числе с проведением специальных видов обследования (сложных специальных видов обследования)

23. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:

23.1.
V
установления группы инвалидности

23.2.
установления категории "ребенок-инвалид"

23.3.
V
установления причины инвалидности

23.4.
V
установления времени наступления инвалидности

23.5.
установления срока инвалидности

23.6.
определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

23.7.
V
определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

23.8.
определения стойкой утраты трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции

23.9.
определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации

23.10.
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации

23.11.
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации

23.12.
определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

23.13.
разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации (далее - ИПРА) инвалида (ребенка-инвалида)

23.14.
внесения исправлений в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением персональных, антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, а также в целях устранения технических ошибок

23.15.
разработки программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

23.16.
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности

23.17.
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

23.18.
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина

23.19.
V
иных целях, установленных законодательством Российской Федерации (указать):

  ИнаяЦельМСЭ

24. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

24.1. Наличие (отсутствие) инвалидности у гражданина:

24.1.1.
первая группа
24.1.2.
V
вторая группа
24.1.3.
третья группа
24.1.4.
категория "ребенок-инвалид"
24.1.5.
инвалидность не установлена

24.2. Причина инвалидности, имеющаяся у гражданина:

24.2.1.
общее заболевание

24.2.2.
трудовое увечье

24.2.3.
профессиональное заболевание

24.2.4.
V
инвалидность с детства

24.2.5.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

24.2.6.
военная травма

24.2.7.
заболевание получено в период военной службы

24.2.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

24.2.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

24.2.10.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

24.2.11.
заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

24.2.12.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

24.2.13.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

24.2.14.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

24.2.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий

24.2.16.
инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан

24.2.17.
иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации:

 

24.2.18.
причина инвалидности, установленная в соответствии с законодательством СССР, РСФСР, Российской Федерации, действовавшим на момент установления инвалидности:

 

24.3. Дополнительная запись к причине инвалидности:

24.3.1
инвалид по зрению
24.3.2
вследствие поствакцинального осложнения
24.3.3
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

24.4. Дата, до которой была установлена инвалидность (день, месяц, год) "29" мая 2005г.

24.5. Период, в течение которого гражданину определена инвалидность на момент проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

24.5.1
один год
24.5.2
два года
24.5.3
три года
24.5.4
V
четыре года и более
24.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах):
1111111 
24.7. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:
2 месяца 

24.8. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности (день, месяц, год) "26" июня 2012г.

24.9. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):

  2222222  3 месяца;  string  string; 

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

25. Семейное положение:

25.1.
Одинокий

25.2.
V
Семейный

25.3.
Ребенок-сирота

25.4.
Ребенок, оставшийся без попечения родителей

26. Характеристика семьи:
26.1.
Полная
26.2.
Полная многодетная
26.3.
Неполная
26.4.
V
Неполная многодетная
27. Роль в семье гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза:
27.1.
Кормилец
27.2.
V
Иждивенец
28. Число членов семьи:
 5 
, в том числе детей в возрасте до 18 лет:
 3 
;
из числа членов семьи инвалидов:
 1 
, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:
 1 
29. Жилье:
29.1.
отдельная квартира
29.2.
собственный дом (часть дома)
29.3.
V
комната в коммунальной квартире
29.4.
комната в общежитии
29.5.
жилое помещение в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения)
29.6.
не имеет жилья
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
30.1.
Лифт
30.2.
Мусоропровод
30.3.
V
Горячая вода
30.4.
Холодная вода
30.5.
Канализация
30.6.
Ванная (душ)
30.7.
V
Центральное отопление
30.8.
Печное отопление
30.9.
Газ
30.10.
Электричество
30.11.
Телефон
30.12.
Интернет
30.13.
V
Балкон

31. Оборудование жилого помещения специальными средствами и приспособлениями:

31.1.
поручни
31.2.
пандусы
31.3.
подъемники
31.4.
специальные сидения
31.5.
информационные указатели для лиц с нарушением функции зрения
31.6.
дверной звонок со световой индикацией для лиц с нарушением функции слуха
31.7.
нескользящее (антискользящее) покрытие
31.8.
V
информационные таблицы (шрифт Брайля)
31.9.
широкие дверные проемы
31.10.
доводчик входной двери
31.11.
иное (указать):
 

32. Этаж проживания:  3 

33. Наличие отдельной комнаты:
имеет
V
не имеет

34. Выполнение действий по надеванию одежды и раздеванию:

34.1.
V
самостоятельно
34.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
34.3.
самостоятельно при дробности выполнения
34.4.
самостоятельно при сокращении объема надеваемой одежды
34.5.
с использование при необходимости вспомогательных технических средств
34.6.
с регулярной частичной помощью других лиц
34.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
34.8.
неспособность к самостоятельному надеванию одежды и раздеванию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

35. Выполнение действий, требующих точных движений кистями рук (застегивание пуговиц, крючков, молний, завязывание шнурков, удержание, открывание, откручивание предметов):

35.1.
самостоятельно
35.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использование при необходимости вспомогательных технических средств
35.3.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
35.4.
V
неспособность к самостоятельному выполнению действий, требующих точных движений кистями, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

36. Владение социальными навыками (возможность приготовления пищи, уборки помещения, стирки белья, посещения магазинов, повседневная бытовая деятельность)

36.1.
самостоятельно
36.2.
V
самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
36.3.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
36.4.
нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

37. Пользование газовыми и электронагревательными приборами:

37.1.
самостоятельно
37.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
37.3.
самостоятельно при дробности выполнения
37.4.
самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
37.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств
37.6.
с регулярной частичной помощью других лиц
37.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
37.8.
V
неспособность к самостоятельному пользованию газовыми и электронагревательными приборами, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

38. Соблюдение личной гигиены (мытье лица, всего тела, волос, чистка зубов, причесывание, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений):

38.1.
самостоятельно
38.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
38.3.
самостоятельно при дробности выполнения
38.4.
самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
38.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств
38.6.
с регулярной частичной помощью других лиц
38.7.
V
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
38.8.
Неспособность к самостоятельному соблюдению личной гигиены, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

39. Окружающая пространственная и архитектурная среда:

39.1.
V
адаптирована
39.2.
V
не адаптирована
39.3.
состояние дорожного покрытия удовлетворительно
39.4.
состояние дорожного покрытия неудовлетворительно

40. Способность к передвижению на короткие расстояния (менее 1 км):

40.1.
самостоятельно
40.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
40.3.
самостоятельно при дробности выполнения
40.4.
самостоятельно при сокращении расстояния
40.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств
40.6.
V
с регулярной частичной помощью других лиц
40.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
40.8.
неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

41. Способность к передвижению на дальние расстояния (более 1 км):

41.1.
самостоятельно
41.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
41.3.
самостоятельно при дробности выполнения
41.4.
самостоятельно при сокращении расстояния
41.5.
V
использование при необходимости вспомогательных технических средств
41.6.
с регулярной частичной помощью других лиц
41.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
41.8.
неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

42. Использование общественного транспорта:

42.1.
самостоятельно
42.2.
V
самостоятельно при более длительном затрачивании времени без остановок
42.3.
самостоятельно при более длительном времени с остановками
42.4.
самостоятельно при сокращении количества используемого транспорта
42.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств
42.6.
с регулярной частичной помощью других лиц
42.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
42.8.
неспособность к самостоятельному использованию общественного транспорта, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

43. Удаленность места фактического проживания гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, от основных объектов социальной инфраструктуры (указывается со слов гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза (его законного (уполномоченного) представителя):

43.1. от поликлиники:
до 1 км
более 1 км
43.2. от аптеки:
до 1 км
V
более 1 км
43.3. от продуктового магазина:
до 1 км
более 1 км
43.4. от кредитной организации:
V
до 1 км
более 1 км
43.5. от центра социального обслуживания:
до 1 км
более 1 км

44. Способ передвижения к месту расположения основных объектов социальной инфраструктуры:

44.1.
к поликлинике
пешком
общественным транспортом
личным транспортом
44.2.
к аптеке
пешком
общественным транспортом
личным транспортом
44.3.
V
к продуктовому магазину
V
пешком
общественным транспортом
личным транспортом
44.4.
к кредитной организации
пешком
общественным транспортом
личным транспортом
44.5.
V
к центру социального обслуживания
пешком
общественным транспортом
V
личным транспортом

45. Ориентация в привычной для гражданина обстановке:

45.1.
самостоятельно
45.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
45.3.
использование при необходимости вспомогательных технических средств
45.4.
с регулярной частичной помощью других лиц
45.5.
V
неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

46. Ориентация в непривычной для гражданина обстановке:

46.1.
самостоятельно
46.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени
46.3.
V
использование при необходимости вспомогательных технических средств
46.4.
с регулярной частичной помощью других лиц
46.5.
неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц

47. Общение:

47.1. Понимание обращенной речи

47.1.1.
V
понимание речи соответствует возрасту
47.1.2.
трудности понимания длинных фраз с большим количеством сложных слов и/или оборотов
47.1.3.
для понимания необходимо дополнительное время для раздумывания и/или повторения фразы
47.1.4.
понимание только простых фраз или слов, часто используемых в обиходе
47.1.5.
понимание только отдельных хорошо знакомых слов
47.1.6.
понимание только отдельных хорошо знакомых слов или простых (коротких, привычных) бытовых фраз при сопровождении показом называемого предмета/явления и дополнительными жестикуляциями
47.1.7.
понимание полностью отсутствует
47.1.8.
V
необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением)
string-8 
47.1.9.
V
использование технических средств реабилитации (далее-ТСР) (указать)
string-9 

47.2. Устная речь (воспроизведение речи):

47.2.1.
устная речь (воспроизведение речи) соответствует возрасту

47.2.2.
V
постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, но окружающие понимают речь

47.2.3.
постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, близкие часто переспрашивают и/или договаривают фразу

47.2.4.
речь абсолютно неразборчивая и непонятная окружающим

47.2.5.
эпизодически возникающие трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, и/или фраз

47.2.6.
постоянные трудности произнесения, но речь остается понятна близким, а незнакомые люди часто переспрашивают

47.2.7.
возможно понимание только отдельных слов и фраз

47.2.8.
речь отсутствует

47.2.9.
V
необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением)

string-99 

47.2.10.
V
использование ТСР

string-1010 

47.3. Социальное общение, поддержание контакта:

47.3.1. друзья, коллеги, соседи

V
общается

не общается

47.3.2. участие в общественно-культурных мероприятиях

участвует

V
не участвует

47.3.3. современные технологии общения (компьютер, интернет)

V
пользуется

не пользуется

47.3.4. просмотр телевизионных передач

V
смотрит

не смотрит

47.3.5. чтение периодической и художественной литературы

читает

V
не читает

47.3.6. мобильная связь

пользуется

V
не пользуется

47.3.7. ТСР

V
пользуется

не пользуется

47.3.8. прослушивание радиопередач

слушает

не слушает

48. Способность контролировать свое поведение:

48.1.
контроль за своим поведением осуществляется самостоятельно
48.2.
систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в сложных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц
48.3.
систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в обыденных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц
48.4.
V
систематические трудности осуществления контроля за своим поведением, неэффективность самокоррекции и помощи со стороны других лиц
48.5.
неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции

49. Виды помощи, в которых нуждается гражданин для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами:

49.1. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски:

V
нуждается
не нуждается

49.2. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

нуждается
V
не нуждается

49.3. Помощь слабовидящему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

нуждается
V
не нуждается

49.4. Помощь слепому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

нуждается
V
не нуждается

49.5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме:

V
нуждается
не нуждается

49.6. Помощь слабослышащему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

нуждается
V
не нуждается

49.7. Помощь глухому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

V
нуждается
не нуждается

49.8. Предоставление глухому гражданину услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур сурдопереводчика (при необходимости):

нуждается
V
не нуждается

49.9. Предоставление гражданину, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур (при необходимости):

нуждается
V
не нуждается

49.10. Оказание необходимой помощи гражданину, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения различных услуг, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуг действий:

нуждается
V
не нуждается

Раздел IV. Данные об образовании

50. Общее образование:

50.1.
Не посещает дошкольную образовательную организацию
50.2.
V
Посещает дошкольную образовательною организацию
50.3.
V
Посещает дошкольную образовательную организацию, реализующую адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья
50.4.
Получает начальное общее образование
50.5.
Получает основное общее образование
50.6.
Получает среднее общее образование
50.7.
Имеет начальное общее образование
50.8.
Имеет основное общее образование
50.9.
Имеет среднее общее образование

51. Образовательные организации:

51.1.
V
Общеобразовательная организация
51.2.
Организация, осуществляющая образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам
51.3.
Специальная учебно-воспитательная организация, для обучающихся с девиантым (общественно опасным) поведением
51.4.
Общеобразовательные организации при исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы

52. Основные общеобразовательные программы:

52.1.
Образовательные программы дошкольного образования
52.2.
Образовательные программы начального общего образования
52.3.
Образовательные программы основного общего образования
52.4.
Образовательные программы среднего общего образования
52.5.
V
Дополнительные общеразвивающие и предпрофессиональные программы в сфере искусства, физической культуры и спорта

53. Адаптированные основные образовательные программы (далее - АООП) для:

53.1.
глухих обучающихся

53.2.
слабослышащих обучающихся

53.3.
позднооглохших обучающихся

53.4.
слепых обучающихся

53.5.
слабовидящих обучающихся

53.6.
обучающихся с тяжелыми нарушениями речи

53.7.
обучающихся с нарушением опорно-двигательного аппарата

53.8.
обучающихся с задержкой развития

53.9.
обучающихся с умственной отсталостью

53.10.
обучающихся с расстройствами аутистического спектра

53.11.
обучающихся со сложными дефектами

53.12.
V
вариант АООП для начального общего образования:

 
string-12

54. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:

54.1. Дата: "29" июня 2011г.

54.2. Номер: ЗаключениеПМПК Номер

54.3. Рекомендации:

54.3.1. По определению формы получения образования, образовательной программы, которую ребенок может освоить, АООП, АООП для начального общего образования:

 РекомендацииФорма

54.3.2. По созданию специальных условий для получения образования:

 РекомендацииУсловия

55. Профессиональное образование:

55.1.
не имеет
55.2.
V
имеет среднее профессиональное образование
55.3.
имеет высшее образование
55.4.
прошел профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих
55.5.
получает среднее профессиональное образование
55.6.
проходит профессиональное обучение по программам подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих
55.7.
получает дополнительное профессиональное образование
55.8.
созданы специальные условия при получении профессионального образования
55.9.
V
получает высшее образование

56. Форма получения образования (общего, профессионального, высшего):

56.1.
Очная
56.2.
Заочная
56.3.
V
Очно-заочная (вечерняя)
56.4.
Семейное образование
56.5.
Самообразование
56.6.
Экстернат
56.7.
На дому (по заключению медицинской организации)

57. Сведения о получении образования (профессиональном обучении):

57.1. Сведения об образовательной организации (полное наименование, юридический адрес), в которой гражданин, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, получает образование:

  Наименование

57.2. Курс, класс, возрастная группа дошкольной образовательной организации (нужное подчеркнуть и указать): 3

57.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

  Профессия

57.4. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам и компетенциям в соответствии с возрастом и уровнем получаемого образования (по данным образовательной организации):

 Показатели обученности

Раздел V. Профессиональные данные

58. Основная профессия (специальность):
Профессия0
58.1. Стаж работы:
5
58.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):
Квалификация0
58.3. Выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (профессия, специальность, должность, квалификация, стаж работы по указанной профессии, специальности, должности):
Профессия  Специальность  Должность  Квалификация  Стаж 
58.4. Особенности выполняемой работы:
58.4.1.
дистанционная работа
58.4.2.
V
работа на дому
58.4.3.
разъездной характер работы
59. Наименование организации, в которой работает гражданин:
Наименование
60. Адрес места работы:
СтрокаАдреса
61. Способ передвижения к месту работы:
61.1.
пешком
61.2.
V
городским транспортом
61.3.
железнодорожным транспортом
61.4.
личным транспортом
61.5.
транспортом предприятия
61.6.
V
наличие трудностей при передвижении до места работы (указать:)
Трудности 
62. Трудовая направленность:
V
имеется
не имеется
63. Состоит на учете в службе занятости населения:
да
V
нет

64. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

64.1.
Работает по основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема работ
64.2.
Работает по основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации
64.3.
V
Работает по основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема работ
64.4.
Работает по основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях
64.5.
Работает в другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема работ
64.6.
Работает в другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации
64.7.
Работает в другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема работ
64.8.
Работает в другой профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях
64.9.
работает по основной профессии (специальности, должности) при изменении условий труда
64.10.
работает по основной профессии (специальности, должности) при оснащении (оборудовании) специального рабочего места
64.11.
Не работает

65. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

65.1.
V
до 4-х месяцев
65.2.
от 4-х до 10 месяцев
65.3.
свыше 10 месяцев

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

66. Жалобы:

 Жалобы

67. Анамнез заболевания и жизни:

 Анамнез

68. Антропометрические данные и физиологические параметры:

68.1. рост: 155 68.2. вес: 101
68.3. индекс массы тела: 44 68.4. телосложение: ТелосложениеКод ТелосложениеЗначение
68.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем: 12 68.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): 150 / 2
68.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 5 68.8. срок гестации (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4
68.9. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 555

68.10. степень недоношенности (в отношении детей в возрасте до 3 лет):

V
1
2
3
4

69. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:

69.1. Врач по медико-социальной экспертизе:
  ТекстЗаключения-специалиста-2
69.2. Врач по медико-социальной экспертизе:
  ТекстЗаключения-специалиста-7
69.3. Врач по медико-социальной экспертизе:
  ТекстЗаключения-специалиста-1
69.4. Специалист по реабилитации:
 
69.5. Специалист по социальной работе:
ТекстЗаключения специалист по социальной работе 
69.6. Психолог:
 
70. Составление программы дополнительного обследования:
V
требуется
не требуется

71. Виды дополнительных обследований:

71.1.
V
дополнительное обследование в медицинской организации

71.2.
дополнительное обследование в организации, осуществляющей деятельность по реабилитации и абилитации инвалидов

71.3.
V
дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности

71.4.
дополнительное обследование социально-бытового положения гражданина

71.5.
получение заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения

71.6.
получение выписки из протокола (карты) патологоанатомического исследования

71.7.
V
дополнительное обследование в главном бюро или в Федеральном бюро с использованием специального диагностического оборудования

71.8.
получение консультации главного бюро или Федерального бюро

71.9.
V
другие виды дополнительных обследований (указать):

Другое

72. Дальнейшее ведение протокола:

72.1.
прекращается (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)
72.2.
V
переносится (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)
  11.08.2014  

73. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:

 ЗаключенияКонсультантов

74. Результаты эффективности реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) № НомерИПРА к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ от "10" сентября 2017г.

74.1.
V
восстановление нарушенных функций
74.1.1.
полное
74.1.2.
V
частичное
74.1.3.
положительные результаты отсутствуют
74.2.
V
достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций
74.2.1.
V
полное
74.2.2.
частичное
74.2.3.
положительные результаты отсутствуют
74.3.
восстановление социально-средового статуса
74.3.1.
полное
74.3.2.
частичное
74.3.3.
положительные результаты отсутствуют
74.4.
восстановление социально-бытового статуса
74.4.1.
полное
74.4.2.
частичное
74.4.3.
положительные результаты отсутствуют
74.5.
восстановление социально-психологического статуса
74.5.1.
полное
74.5.2.
частичное
74.5.3.
положительные результаты отсутствуют
74.6.
восстановление социально-педагогического статуса
74.6.1.
полное
74.6.2.
частичное
74.6.3.
положительные результаты отсутствуют
74.7.
восстановление профессионального статуса
74.7.1.
полное
74.7.2.
частичное
74.7.3.
положительные результаты отсутствуют

75. Оценка восстановления способности гражданина к осуществлению основных категорий жизнедеятельности в результате проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий:

75.1.
восстановление способности к самообслуживанию
75.1.1.
полное
75.1.2.
частичное
75.1.3.
положительные результаты отсутствуют
75.2.
восстановление способности к самостоятельному передвижению
75.2.1.
полное
75.2.2.
частичное
75.2.3.
положительные результаты отсутствуют
75.3.
восстановление способности к ориентации
75.3.1.
полное
75.3.2.
частичное
75.3.3.
положительные результаты отсутствуют
75.4.
V
восстановление способности к общению
75.4.1.
полное
75.4.2.
частичное
75.4.3.
V
положительные результаты отсутствуют
75.5.
восстановление способности контролировать свое поведение
75.5.1.
полное
75.5.2.
частичное
75.5.3.
положительные результаты отсутствуют
75.6.
восстановление способности к обучению
75.6.1.
полное
75.6.2.
частичное
75.6.3.
положительные результаты отсутствуют
75.7.
восстановление способности заниматься трудовой деятельностью
75.7.1.
полное
75.7.2.
частичное
75.7.3.
положительные результаты отсутствуют

76. Результаты экспертно-реабилитационной диагностики:

76.1.
V
социально-средовой статус
76.1.1.
сохранен
76.1.2.
нарушен
76.1.3.
утрачен
76.1.4.
V
не сформирован
76.2.
социально-бытовой статус
76.2.1.
сохранен
76.2.2.
нарушен
76.2.3.
утрачен
76.2.4.
не сформирован
76.3.
V
социально-психологический статус
76.3.1.
сохранен
76.3.2.
нарушен
76.3.3.
V
утрачен
76.3.4.
не сформирован
76.4.
социально-педагогический статус
76.4.1.
сохранен
76.4.2.
нарушен
76.4.3.
утрачен
76.4.4.
не сформирован
76.5.
профессиональный статус
76.5.1.
сохранен
76.5.2.
нарушен
76.5.3.
утрачен
76.5.4.
не сформирован

77. Диагноз:

77.1. Основное заболевание:
 Наименование2 
 Наименование3 
77.2.
Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):
 2 
 3 
77.3. Осложнения основного заболевания:
12: Наименование 12 ОсложнениеОсновногоЗаболевания
13: Наименование 13 ОсложнениеОсновногоЗаболевания
77.4. Сопутствующие заболевания:
 Наименование 22 СопутствующиеЗаболевания
77.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:  22 
77.6. Осложнения сопутствующих заболеваний:
 Наименование 33 ОсложнениеСопутствующихЗаболеваний

Раздел VII. Решения, заключения федерального учреждения медико-социальной экспертизы

78. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

78.1.  способность к самообслуживанию (степень) 78.2.  способность к передвижению (степень) 78.3.  способность к ориентации (степень) 78.4.  способность к общению (степень) 78.5.  способность к контролю за своим поведением (степень) 78.6.  способность к обучению (степень) 78.7.  способность к трудовой деятельности (степень)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V

79. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

Виды стойких нарушений функций организма человека Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
79.1.  нарушения психических функций
79.1.1

незначительные нарушения

%  30
79.1.2

умеренные нарушения

79.1.3

выраженные нарушения

79.1.4

значительно выраженные нарушения

79.2.  нарушения языковых и речевых функций
79.2.1

незначительные нарушения

79.2.2

умеренные нарушения

79.2.3

выраженные нарушения

79.2.4

значительно выраженные нарушения

79.3.  нарушения сенсорных функций
79.3.1

незначительные нарушения

%  10
79.3.2

умеренные нарушения

79.3.3

выраженные нарушения

79.3.4

значительно выраженные нарушения

79.4.  нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
79.4.1

незначительные нарушения

79.4.2

умеренные нарушения

79.4.3

выраженные нарушения

79.4.4

значительно выраженные нарушения

79.5.  нарушения функций сердечно-сосудистой системы
79.5.1

незначительные нарушения

79.5.2

умеренные нарушения

%  60
79.5.3

выраженные нарушения

79.5.4

значительно выраженные нарушения

79.6.  нарушения функций дыхательной системы
79.6.1

незначительные нарушения

79.6.2

умеренные нарушения

%  40
79.6.3

выраженные нарушения

79.6.4

значительно выраженные нарушения

79.7.  нарушения функций пищеварительной системы
79.7.1

незначительные нарушения

79.7.2

умеренные нарушения

79.7.3

выраженные нарушения

79.7.4

значительно выраженные нарушения

79.8.  нарушения функций эндокринной системы и метаболизма
79.8.1

незначительные нарушения

79.8.2

умеренные нарушения

79.8.3

выраженные нарушения

79.8.4

значительно выраженные нарушения

79.9.  нарушения функций системы крови и иммунной системы
79.9.1

незначительные нарушения

79.9.2

умеренные нарушения

79.9.3

выраженные нарушения

%  70
79.9.4

значительно выраженные нарушения

79.10.  нарушения мочевыделительной функции
79.10.1

незначительные нарушения

79.10.2

умеренные нарушения

79.10.3
V

выраженные нарушения

79.10.4

значительно выраженные нарушения

79.11.  нарушения функции кожи и связанных с ней систем
79.11.1

незначительные нарушения

79.11.2

умеренные нарушения

79.11.3

выраженные нарушения

79.11.4
V

значительно выраженные нарушения

%  16
79.12.  нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
79.12.1

незначительные нарушения

79.12.2

умеренные нарушения

79.12.3

выраженные нарушения

79.12.4

значительно выраженные нарушения

%  100

79.13. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

79.13.1. Установленный процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека:  string101010 

79.13.1.1. Пункт  ПунктПриложения1  приложения № 1 к Классификациям и критериям, в соответствии с которым установлен процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека

79.13.1.2. Пункт  ПунктПриложения2  приложения № 2 к Классификациям и критериям, в соответствии с которым установлен процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека

79.13.2. Наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

V
есть
нет

79.13.3. Обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

 ОбоснованиеФакта

79.13.4. Заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

79.13.4.1
незначительные нарушения
79.13.4.2
V
умеренные нарушения
79.13.4.3
выраженные нарушения
79.13.4.4
значительно выраженные нарушения

80. Инвалидность:

80.1.
первая группа
80.2.
V
вторая группа
80.3.
третья группа
80.4.
категория "ребенок-инвалид"
80.5.
инвалидность не установлена

81. Причина инвалидности:

81.1.
общее заболевание

81.2.
трудовое увечье

81.3.
профессиональное заболевание

81.4.
инвалидность с детства

81.5.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

81.6.
военная травма

81.7.
заболевание получено в период военной службы

81.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

81.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

81.10.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

81.11.
заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

81.12.
V
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

81.13.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

81.14.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

81.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий

81.16.
инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан

81.17.
иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации:

 

82. Дополнительная запись к причине инвалидности:

82.1
инвалид по зрению
82.2
V
вследствие поствакцинального осложнения
82.3
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

83. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "21" сентября 2016г.

84. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год):

"30" мая 2009г.

85. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с "15" мая 2003г. по "04" декабря 2006г. признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)

86. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за пропущенный период с "06" октября 2007г. по "25" июля 2016г. установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

87. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

87.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
 1 
87.2. Дата (день, месяц, год) первого несчастного случая на производстве, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: "26" июня 2000г.
87.3. Дата (день, месяц, год) установления диагноза первого профессионального заболевания, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
"27" июня 2000г.
87.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
 Значение2 
87.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год):
"26" мая 2006г.
87.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы:  Степень12 
87.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, определена с "14" октября 2009г. по "18" апреля 2011г.

88. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

88.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
 СтепеньУПТ1 
88.2. Дата (день, месяц, год) повторного несчастного случая на производстве, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: "20" ноября 2013г.
88.3. Дата (день, месяц, год) установления диагноза повторного профессионального заболевания, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
"21" ноября 2013г.
88.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
 СтепеньУПТ1Срок 
88.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год):
"13" октября 2001г.
88.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы:   
88.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, определена с "     "                20     г. по "     "                20     г.
88.8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за пропущенный период:  УПТ1ПрошлыйПериодСтепень 
88.9. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период определена с "05" февраля 2016г. по "13" января 2018г.
 
89. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации:
89.1.
V
да
89.2.   Увечье-Один     пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
89.3.
нет
90. Установлена стойкая утрата трудоспособности лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции:
90.1.
да
90.2.       пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции устанавливается стойкая утрата трудоспособности
90.3.
нет
91. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации:
91.1.
да
91.2.       пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
91.3.
нет
92. Разработана ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:
V
да
нет
93. Выдана ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):
да
V
нет
94. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза:
V
да
нет
95. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза (его законному (уполномоченному) представителю):
да
V
нет
96. Решение по установлению времени наступления инвалидности:
 string96
97. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление семье умершего мер социальной поддержки:
 string97
98. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации:
V
нуждается
не нуждается
99. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации:
нуждается
V
не нуждается
100. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
 ОсобоеМнение

101. Особая социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

101.1.
участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
101.2.
участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк"
101.3.
житель радиационно загрязненной территории
101.4.
V
ветеран подразделения особого риска
101.5.
инвалид Великой Отечественной войны
101.6.
участник Великой Отечественной войны
101.7.
ветеран боевых действий
101.8.
бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии
101.9.
участник контртеррористических операций
101.10.
бывший воин-интернационалист
101.11.
житель блокадного Ленинграда
101.12.
бывший узник концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания
101.13.
незаконно репрессированный
101.14.
ветеран труда
101.15.
беженец
101.16.
иммигрант
101.17.
вынужденный переселенец
101.18.
V
лицо, находящееся в местах лишения свободы
101.19.
лицо без определенного места жительства

102. Обоснование экспертного решения:

 ОбоснованиеРешения

Раздел VIII. Учет мероприятий по реабилитации или абилитации

103. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Медицинская реабилитация
Реконструктивная хирургия
Протезирование, ортезирование
Определена нуждаемость
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   31.08.2018  по   04.06.2011  
Наименование Протезирование и ортезирование
ОГРН-1
Санаторно-курортное лечение
104. Мероприятия по общему и профессиональному образованию
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Рекомендации по условиям организации обучения
Определена нуждаемость
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   04.05.2013  бессрочно
2-5
25-25
105. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Профессиональная ориентация
Содействие в трудоустройстве
Рекомендации по условиям труда
Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида (ребёнка-инвалида)
Рекомендации по производственной адаптации
106. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация
Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация
Социокультурная реабилитация и (или) абилитация
Социально-бытовая адаптация
Определена нуждаемость
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   04.05.2013  по   04.05.2013  
Наименование Социокультурная реабилитация и (или) абилитация
ОГРН-13
Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого инвалидом (ребенком-инвалидом) специальными средствами и приспособлениями
107. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
108. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ТСР
Значение13
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   16.09.2000  по   15.09.2019  
Наименование8
ОГРН5
Услуги
Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации)
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   13.09.2022  по   13.12.2022  
ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ
1234
109. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий Номер акта Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведе- ния Исполнитель Дата испол- нения Номер доку- мента об ис- полне- нии ОГРН
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ТСР
Значение23
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   04.05.2001  по   04.05.2002  
Наименование - 23
ОГРН-23
Услуги
Тоже Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации)
422.2.33/2021/А1
402.2.33/2021/И1
  22.03.2021  
с   13.09.2022  бессрочно
Тоже ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ
Тоже 1234

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) :

 

(подпись)

Фамилия И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Специалисты:

 

(подпись)

Фамилия0 И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

(подпись)

Фамилия1 И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата (день, месяц, год): "19" сентября 2014г.

М.П.

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string
Сертификат: string22
Кому выдан: string11 string12 string13
Издатель: string21
Действителен: c 12.08.2016 по 20.01.2011

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string701
Сертификат: string72
Кому выдан: string801 string802 string803
Издатель: string71
Действителен: c 22.01.2016 по 21.10.2017