Наименование БюроМСЭ

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико­ социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти), Федерального бюро медико-социальной экспертизы)

Наименование Организация 1; Наименование Организация 2;

(наименование и адрес медицинской организации, главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти. Федерального бюро медико-социальной экспертизы, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности, организации, осуществляющей деятельность по реабилитации и абилитации инвалидов, в которую направляется для исполнения программа дополнительного обследования гражданина)

ПРОГРАММА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

11.22.333/4444
к протоколу проведения медико-социальной
 
экспертизы гражданина №
Номер Протокола МСЭ
от
"04" мая 2006
г.

Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
ФПолучатель  ИПолучатель  ОПолучатель
2. Дата рождения (день, месяц, год):
"04" мая 2006
3. Возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):
55
4. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
V
5. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности
(конечностей), нуждается в первичном протезировании
V
6. Пол:
V
мужской
женский
7. Гражданство:
V
гражданин Российской Федерации
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
8. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):
государство:
Российская Федерация
почтовый индекс:
123456
субъект Российской Федерации:
Регион Название0
район:
Район Название2
наименование населенного пункта:
Город Название3
улица:
Улица Название6
дом/корпус/строение:
Дом0
/
Корпус0
/
Строение0
квартира:
Квартира0
9. Лицо без определенного места жительства
(в случае если гражданин не имеет определенного
места жительства)
10. Контактная информация:
контактный номер телефона (при наличии):
домашний
мобильный
адрес электронной почты (при наличии):
11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
000-000-000 00
12. Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
Паспорт гражданина РФ
серия
 
, №
Номер1

кем выдан:

КемВыдан0 

дата выдачи (день, месяц, год):

"04" мая 2006
13. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина (при наличии):
фамилия, имя, отчество (при наличии):
   
дата рождения (день, месяц, год):
"     "                20     
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование:
Паспорт гражданина РФ
серия
 
, №
Номер2

кем выдан:

Директором департамента 

дата выдачи (день, месяц, год):

"13" декабря 2007
документ, удостоверяющий личность:
наименование:
серия
 
, №

кем выдан:

 

дата выдачи (день, месяц, год):

"     "                20     
контактный номер телефона (при наличии):
домашний
мобильный
адрес электронной почты (при наличии):
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
наименование:
ПредставительЮЛ
адрес:
00000000-0000-0000-0000-000000000000 123456 Регион Название0 Округ Название1 Район Название2 Город Название3 ВнутригородскойРайон Название4 НаселенныйПункт Название5 Улица Название6 Дом0 Строение0 Владение0 Корпус0 Квартира0
основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
123123

Раздел II. Данные о проводимой медико-социальной экспертизе

14. Медико-социальная экспертиза проводится по направлению медицинской организации (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации), страхователя (работодателя), по определению суда (судьи), по заявлению гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть).

15. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "14" мая 2016

16. Медико-социальная экспертиза осуществляется в целях:

16.1
V
установления группы инвалидности
16.2
установления категории «ребенок-инвалид»
16.3
V
установления причины инвалидности
16.4
установления времени наступления инвалидности
16.5
установления срока инвалидности
16.6
определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
16.7
определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции (нужное подчеркнуть)
16.8
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации (нужное подчеркнуть)
16.9
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
16.10
определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
16.11
разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
16.12
разработки программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
16.13
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть)
16.14
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина

16.15
V
в иных целях, установленных законодательством Российской Федерации (указать):

Иная цель

17. Дата вынесения решения о необходимости дополнительного обследования гражданина

(день, месяц, год):
"15" мая 2016

Раздел III. Мероприятия по дополнительному обследованию гражданина

18. Заключение о мероприятиях по дополнительному обследованию гражданина:

Наименование мероприятия Исполнитель мероприятия

18.1
V
Проведение дополнительного медицинского обследования, предусмотренного перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы

V
Медицинская организация:

Наименование-1.1,  СтрокаАдреса-1.1

(наименование, адрес)

Наименование-1.2,  СтрокаАдреса-1.2

(наименование, адрес)

18.2
V
Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, в целях уточнения степени выраженности стойких нарушений основных видов функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами :

 
Психических функций
 
V
Языковых и речевых функций
 
Сенсорных функций
 
Нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
 
Функций сердечно-сосудистой системы
 
Функций дыхательной системы
 
V
Функций пищеварительной системы
 
Функций эндокринной системы и метаболизма
 
Функций системы крови и иммунной системы
 
Функций мочевыделительной системы
 
Функций кожи и связанных с ней систем
 
V
Нарушений, обусловленных физическим внешним уродством
V
Главное бюро медико-социальной экспертизы:

Наименование-2.1,  СтрокаАдреса-2.1

(наименование, адрес)

V
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:

Наименование-2.2,  СтрокаАдреса-2.2

(наименование, адрес)

18.3
V
Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий в целях уточнения степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности :

 
Способности к самообслуживанию
 
V
Способности к самостоятельному передвижению
 
Способности к ориентации
 
Способности к общению
 
Способности контролировать свое поведение
 
Способности к обучению
 
Способности к трудовой деятельности
V
Главное бюро медико-социальной экспертизы:

Наименование-3.2,  СтрокаАдреса-3.2

(наименование, адрес)

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

V
Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

Наименование-3.4,  СтрокаАдреса-3.4

(наименование, адрес)

18.4
Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий для уточнения состояния основных компонентов социального статуса гражданина :

 
Социально-средового статуса
 
Социально-бытового статуса
 
Социально-психологического статуса
 
Социально-педагогического статуса
 
Профессионального статуса
Главное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

18.5
Проведение специальных (сложных специальных) видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием специального диагностического оборудования, а также специальных методик и технологий для уточнения состояния реабилитационного и/или абилитационного потенциала и реабилитационного и/или абилитационного прогноза :

 
Состояния реабилитационного и/или абилитационного потенциала
 
Состояния реабилитационного и/или абилитационного прогноза
Главное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

18.6
Проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности гражданина

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере занятости:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

18.7
Проведение обследования социально-бытового положения гражданина

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

18.8
Запрос заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере образования:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

18.9
Запрос выписки из протокола (карты) патолого-анатомического исследования

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:

 

(наименование, адрес)

Медицинская организация:

 

(наименование, адрес)

18.10
V
Иное мероприятие (указать):

Что-то иное указали
Главное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:

 

(наименование, адрес)

Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:

 

(наименование, адрес)

V
Орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере физической культуры и спорта:

Наименование-10.10,  СтрокаАдреса-10.10

(наименование, адрес)

Медицинская организация:

 

(наименование, адрес)

19. Дата выдачи/отправки (нужное подчеркнуть) гражданину (его законному или уполномоченному представителю) программы дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год):
"29" сентября 2016
20. Дата получения согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на дополнительное обследование, предусмотренное программой дополнительного обследования
гражданина (день, месяц, год):
"     "                20     
21. Дата получения отказа, неподписанного согласия (нужное подчеркнуть) гражданина (его законного или уполномоченного представителя) от дополнительного обследования, предусмотренного программой дополнительного обследования гражданина (день, месяц, год):
"14" октября 2016
22. Дата направления программы дополнительного обследования гражданина исполнителю (исполнителям) мероприятия (мероприятий) по дополнительному обследованию (день, месяц, год):
"04" мая 2006

Должность 

(должность)

 

(подпись)

Хут М.И. 

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата (день, месяц, год): "28" февраля 2015 г.