Наименование0
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
ПРОТОКОЛ
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза
13.1.
в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях |
13.1.1
адрес
медицинской организации:
|
13.1.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
медицинской организации:
|
13.2.
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания |
13.2.1
адрес
организации социального обслуживания:
|
13.2.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
организации социального обслуживания:
|
13.3.
в образовательной организации, в которой гражданин находится под надзором |
13.3.1
адрес
образовательной организации:
|
13.3.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
образовательной организации:
|
13.4.
V в исправительном учреждении |
13.4.1
адрес
исправительного учреждения:
СтрокаАдреса
|
13.4.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
исправительного учреждения:
ОГРН организации
|
13.5.
в иной организации |
13.5.1
адрес
организации:
|
13.5.2
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
организации:
|
13.6.
по месту жительства (по месту пребывания, месту фактического проживания на территории Российской Федерации)
|
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
"10" июня 2014г.
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
"18" августа 2017г.
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
"25" мая 2011г.
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
19.1
по направлению медицинской организации
|
19.2
по направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего
на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации
|
19.3
V
по заявлению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)
|
19.4
по направлению страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
19.5
по направлению страхователя (работодателя)
|
19.6
по определению суда (судьи)
|
20.1
V
без личного присутствия гражданина
|
20.2
с личным присутствием гражданина
|
20.3
дистанционно с применением информационно- коммуникационных технологий
|
20.4
без личного присутствия и без доступа к персональным данным гражданина и его законного (уполномоченного) представителя
|
22.2.1.
в порядке обжалования
|
22.2.2
V
в порядке контроля
|
22.2.3
по направлению бюро (главного бюро) в случаях, требующих консультации специалистов главного бюро (Федерального бюро), в том числе
с проведением специальных видов обследования (сложных специальных видов обследования)
|
23. Медико-социальная экспертиза проводится в целях:
23.1. V установления группы инвалидности |
23.2. установления категории "ребенок-инвалид" |
23.3. V установления причины инвалидности |
23.4. V установления времени наступления инвалидности |
23.5. установления срока инвалидности |
23.6. определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) |
23.7. V определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации |
23.8. определения стойкой утраты трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и
имеющего специальное звание полиции |
23.9. определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации |
23.10. определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены,
родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего
военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации |
23.11. определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего,
подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации |
23.12. определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных
катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда
законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки |
23.13. разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации (далее - ИПРА) инвалида (ребенка-инвалида) |
23.14. внесения исправлений в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением персональных, антропометрических данных инвалида
(ребенка-инвалида), необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий,
а также в целях устранения технических ошибок |
23.15. разработки программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания |
23.16. выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности |
23.17. выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) |
23.18. выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты
рождения гражданина |
23.19. V иных целях, установленных законодательством Российской Федерации (указать):
ИнаяЦельМСЭ
|
24. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
24.1. Наличие (отсутствие) инвалидности у гражданина:
24.1.1.
первая группа |
24.1.2.
V вторая группа |
24.1.3.
третья группа |
24.1.4.
категория "ребенок-инвалид" |
24.1.5.
инвалидность не установлена |
24.2. Причина инвалидности, имеющаяся у гражданина:
24.2.1. общее заболевание |
24.2.2. трудовое увечье |
24.2.3. профессиональное заболевание |
24.2.4. V инвалидность с детства |
24.2.5. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов |
24.2.6. военная травма |
24.2.7. заболевание получено в период военной службы |
24.2.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
катастрофой на Чернобыльской АЭС |
24.2.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
24.2.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на
Чернобыльской АЭС |
24.2.11. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» |
24.2.12. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с
аварией на производственном объединении «Маяк» |
24.2.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
24.2.14. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска |
24.2.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и
Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий |
24.2.16. инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов
самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан |
24.2.17. иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации:
|
24.2.18. причина инвалидности, установленная в соответствии с законодательством СССР, РСФСР, Российской Федерации,
действовавшим на момент установления инвалидности:
|
24.3. Дополнительная запись к причине инвалидности:
24.3.1
инвалид по зрению
|
24.3.2
вследствие поствакцинального осложнения
|
24.3.3
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
|
24.4. Дата, до которой была установлена инвалидность (день, месяц, год) "29" мая 2005г.
24.5. Период, в течение которого гражданину определена инвалидность на момент проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):
24.5.1
один год
|
24.5.2
два года
|
24.5.3
три года
|
24.5.4
V
четыре года и более
|
24.8. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности (день, месяц, год) "26" июня 2012г.
24.9. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
25.1. Одинокий |
25.2. V Семейный |
25.3. Ребенок-сирота |
25.4. Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
26.1.
Полная |
26.2.
Полная многодетная |
26.3.
Неполная |
26.4.
V Неполная многодетная |
27.1.
Кормилец |
27.2.
V Иждивенец |
29.1.
отдельная квартира |
29.2.
собственный дом (часть дома) |
29.3.
V комната в коммунальной квартире |
29.4.
комната в общежитии |
29.5.
жилое помещение в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения) |
29.6.
не имеет жилья |
30.1.
Лифт |
30.2.
Мусоропровод |
30.3.
V Горячая вода |
30.4.
Холодная вода |
30.5.
Канализация |
30.6.
Ванная (душ) |
30.7.
V Центральное отопление |
30.8.
Печное отопление |
30.9.
Газ |
30.10.
Электричество |
30.11.
Телефон |
30.12.
Интернет |
30.13.
V Балкон |
31. Оборудование жилого помещения специальными средствами и приспособлениями:
31.1.
поручни |
31.2.
пандусы |
31.3.
подъемники |
31.4.
специальные сидения |
31.5.
информационные указатели для лиц с нарушением функции зрения |
31.6.
дверной звонок со световой индикацией для лиц с нарушением функции слуха |
31.7.
нескользящее (антискользящее) покрытие |
31.8.
V информационные таблицы (шрифт Брайля) |
31.9.
широкие дверные проемы |
31.10.
доводчик входной двери |
31.11.
иное (указать): |
32. Этаж проживания: 3
34. Выполнение действий по надеванию одежды и раздеванию:
34.1.
V самостоятельно |
34.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
34.3.
самостоятельно при дробности выполнения |
34.4.
самостоятельно при сокращении объема надеваемой одежды |
34.5.
с использование при необходимости вспомогательных технических средств |
34.6.
с регулярной частичной помощью других лиц |
34.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
34.8.
неспособность к самостоятельному надеванию одежды и раздеванию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
35. Выполнение действий, требующих точных движений кистями рук (застегивание пуговиц, крючков, молний, завязывание шнурков, удержание, открывание, откручивание предметов):
35.1.
самостоятельно |
35.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использование при необходимости вспомогательных технических средств |
35.3.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
35.4.
V неспособность к самостоятельному выполнению действий, требующих точных движений кистями, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
36. Владение социальными навыками (возможность приготовления пищи, уборки помещения, стирки белья, посещения магазинов, повседневная бытовая деятельность)
36.1.
самостоятельно |
36.2.
V самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
36.3.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
36.4.
нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
37. Пользование газовыми и электронагревательными приборами:
37.1.
самостоятельно |
37.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
37.3.
самостоятельно при дробности выполнения |
37.4.
самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий |
37.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств |
37.6.
с регулярной частичной помощью других лиц |
37.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
37.8.
V неспособность к самостоятельному пользованию газовыми и электронагревательными приборами, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
38. Соблюдение личной гигиены (мытье лица, всего тела, волос, чистка зубов, причесывание, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений):
38.1.
самостоятельно |
38.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
38.3.
самостоятельно при дробности выполнения |
38.4.
самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий |
38.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств |
38.6.
с регулярной частичной помощью других лиц |
38.7.
V с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
38.8.
Неспособность к самостоятельному соблюдению личной гигиены, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
39. Окружающая пространственная и архитектурная среда:
39.1.
V адаптирована |
39.2.
V не адаптирована |
39.3.
состояние дорожного покрытия удовлетворительно |
39.4.
состояние дорожного покрытия неудовлетворительно |
40. Способность к передвижению на короткие расстояния (менее 1 км):
40.1.
самостоятельно |
40.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
40.3.
самостоятельно при дробности выполнения |
40.4.
самостоятельно при сокращении расстояния |
40.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств |
40.6.
V с регулярной частичной помощью других лиц |
40.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
40.8.
неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
41. Способность к передвижению на дальние расстояния (более 1 км):
41.1.
самостоятельно |
41.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
41.3.
самостоятельно при дробности выполнения |
41.4.
самостоятельно при сокращении расстояния |
41.5.
V использование при необходимости вспомогательных технических средств |
41.6.
с регулярной частичной помощью других лиц |
41.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
41.8.
неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
42. Использование общественного транспорта:
42.1.
самостоятельно |
42.2.
V самостоятельно при более длительном затрачивании времени без остановок |
42.3.
самостоятельно при более длительном времени с остановками |
42.4.
самостоятельно при сокращении количества используемого транспорта |
42.5.
использование при необходимости вспомогательных технических средств |
42.6.
с регулярной частичной помощью других лиц |
42.7.
с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств |
42.8.
неспособность к самостоятельному использованию общественного транспорта, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
43. Удаленность места фактического проживания гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, от основных объектов социальной инфраструктуры (указывается со слов гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза (его законного (уполномоченного) представителя):
43.1. от поликлиники: | до 1 км | более 1 км |
43.2. от аптеки: | до 1 км |
V более 1 км
|
43.3. от продуктового магазина: | до 1 км | более 1 км |
43.4. от кредитной организации: |
V до 1 км
|
более 1 км |
43.5. от центра социального обслуживания: | до 1 км | более 1 км |
44. Способ передвижения к месту расположения основных объектов социальной инфраструктуры:
44.1.
к поликлинике |
пешком | общественным транспортом | личным транспортом |
44.2.
к аптеке |
пешком | общественным транспортом | личным транспортом |
44.3.
V к продуктовому магазину |
V пешком
|
общественным транспортом | личным транспортом |
44.4.
к кредитной организации |
пешком | общественным транспортом | личным транспортом |
44.5.
V к центру социального обслуживания |
пешком | общественным транспортом |
V личным транспортом
|
45. Ориентация в привычной для гражданина обстановке:
45.1.
самостоятельно |
45.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
45.3.
использование при необходимости вспомогательных технических средств |
45.4.
с регулярной частичной помощью других лиц |
45.5.
V неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
46. Ориентация в непривычной для гражданина обстановке:
46.1.
самостоятельно |
46.2.
самостоятельно при более длительном затрачивании времени |
46.3.
V использование при необходимости вспомогательных технических средств |
46.4.
с регулярной частичной помощью других лиц |
46.5.
неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц |
47. Общение:
47.1. Понимание обращенной речи
47.1.1.
V понимание речи соответствует возрасту |
47.1.2.
трудности понимания длинных фраз с большим количеством сложных слов и/или оборотов |
47.1.3.
для понимания необходимо дополнительное время для раздумывания и/или повторения фразы |
47.1.4.
понимание только простых фраз или слов, часто используемых в обиходе |
47.1.5.
понимание только отдельных хорошо знакомых слов |
47.1.6.
понимание только отдельных хорошо знакомых слов или простых (коротких, привычных) бытовых фраз при сопровождении показом называемого предмета/явления и дополнительными жестикуляциями |
47.1.7.
понимание полностью отсутствует |
47.1.8.
V необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением)string-8
|
47.1.9.
V использование технических средств реабилитации (далее-ТСР) (указать)string-9
|
47.2. Устная речь (воспроизведение речи):
47.2.1. устная речь (воспроизведение речи) соответствует возрасту |
47.2.2. V постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, но окружающие понимают речь |
47.2.3. постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, близкие часто переспрашивают и/или договаривают фразу |
47.2.4. речь абсолютно неразборчивая и непонятная окружающим |
47.2.5. эпизодически возникающие трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, и/или фраз |
47.2.6. постоянные трудности произнесения, но речь остается понятна близким, а незнакомые люди часто переспрашивают |
47.2.7. возможно понимание только отдельных слов и фраз |
47.2.8. речь отсутствует |
47.2.9. V необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением)
string-99
|
47.2.10. V использование ТСР
string-1010
|
47.3. Социальное общение, поддержание контакта:
47.3.1. друзья, коллеги, соседи V общается
не общается
|
47.3.2. участие в общественно-культурных мероприятиях участвует
V
не участвует
|
47.3.3. современные технологии общения (компьютер, интернет) V пользуется
не пользуется
|
47.3.4. просмотр телевизионных передач V смотрит
не смотрит
|
47.3.5. чтение периодической и художественной литературы читает
V
не читает
|
47.3.6. мобильная связь пользуется
V
не пользуется
|
47.3.7. ТСР V пользуется
не пользуется
|
47.3.8. прослушивание радиопередач слушает
не слушает
|
48. Способность контролировать свое поведение:
48.1.
контроль за своим поведением осуществляется самостоятельно |
48.2.
систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в сложных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц |
48.3.
систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в обыденных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц |
48.4.
V систематические трудности осуществления контроля за своим поведением, неэффективность самокоррекции и помощи со стороны других лиц |
48.5.
неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции |
49. Виды помощи, в которых нуждается гражданин для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами:
49.1. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски:
49.2. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:
49.3. Помощь слабовидящему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:
49.4. Помощь слепому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:
49.5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме:
49.6. Помощь слабослышащему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:
49.7. Помощь глухому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:
49.8. Предоставление глухому гражданину услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур сурдопереводчика (при необходимости):
49.9. Предоставление гражданину, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур (при необходимости):
49.10. Оказание необходимой помощи гражданину, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения различных услуг, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуг действий:
Раздел IV. Данные об образовании
50. Общее образование:
50.1.
Не посещает дошкольную образовательную организацию |
50.2.
V Посещает дошкольную образовательною организацию |
50.3.
V Посещает дошкольную образовательную организацию, реализующую адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья |
50.4.
Получает начальное общее образование |
50.5.
Получает основное общее образование |
50.6.
Получает среднее общее образование |
50.7.
Имеет начальное общее образование |
50.8.
Имеет основное общее образование |
50.9.
Имеет среднее общее образование |
51. Образовательные организации:
51.1.
V Общеобразовательная организация |
51.2.
Организация, осуществляющая образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам |
51.3.
Специальная учебно-воспитательная организация, для обучающихся с девиантым (общественно опасным) поведением |
51.4.
Общеобразовательные организации при исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы |
52. Основные общеобразовательные программы:
52.1.
Образовательные программы дошкольного образования |
52.2.
Образовательные программы начального общего образования |
52.3.
Образовательные программы основного общего образования |
52.4.
Образовательные программы среднего общего образования |
52.5.
V Дополнительные общеразвивающие и предпрофессиональные программы в сфере искусства, физической культуры и спорта |
53. Адаптированные основные образовательные программы (далее - АООП) для:
53.1. глухих обучающихся |
53.2. слабослышащих обучающихся |
53.3. позднооглохших обучающихся |
53.4. слепых обучающихся |
53.5. слабовидящих обучающихся |
53.6. обучающихся с тяжелыми нарушениями речи |
53.7. обучающихся с нарушением опорно-двигательного аппарата |
53.8. обучающихся с задержкой развития |
53.9. обучающихся с умственной отсталостью |
53.10. обучающихся с расстройствами аутистического спектра |
53.11. обучающихся со сложными дефектами |
53.12. V вариант АООП для начального общего образования:
string-12
|
54. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:
54.1. Дата: "29" июня 2011г.
54.2. Номер: ЗаключениеПМПК Номер
54.3. Рекомендации:
54.3.1. По определению формы получения образования, образовательной программы, которую ребенок может освоить, АООП, АООП для начального общего образования:
54.3.2. По созданию специальных условий для получения образования:
55. Профессиональное образование:
55.1.
не имеет |
55.2.
V имеет среднее профессиональное образование |
55.3.
имеет высшее образование |
55.4.
прошел профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих |
55.5.
получает среднее профессиональное образование |
55.6.
проходит профессиональное обучение по программам подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих |
55.7.
получает дополнительное профессиональное образование |
55.8.
созданы специальные условия при получении профессионального образования |
55.9.
V получает высшее образование |
56. Форма получения образования (общего, профессионального, высшего):
56.1.
Очная |
56.2.
Заочная |
56.3.
V Очно-заочная (вечерняя) |
56.4.
Семейное образование |
56.5.
Самообразование |
56.6.
Экстернат |
56.7.
На дому (по заключению медицинской организации) |
57. Сведения о получении образования (профессиональном обучении):
57.1. Сведения об образовательной организации (полное наименование, юридический адрес), в которой гражданин, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, получает образование:
57.2. Курс, класс, возрастная группа дошкольной образовательной организации (нужное подчеркнуть и указать): 3
57.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
57.4. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам и компетенциям в соответствии с возрастом и уровнем получаемого образования (по данным образовательной организации):
Раздел V. Профессиональные данные
58.4.1.
дистанционная работа |
58.4.2.
V работа на дому |
58.4.3.
разъездной характер работы |
61.1.
пешком |
61.2.
V городским транспортом |
61.3.
железнодорожным транспортом |
61.4.
личным транспортом |
61.5.
транспортом предприятия |
61.6.
V наличие трудностей при передвижении до места работы (указать:)Трудности
|
64. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
64.1.
Работает по основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема работ |
64.2.
Работает по основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации |
64.3.
V Работает по основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема работ |
64.4.
Работает по основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях |
64.5.
Работает в другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема работ |
64.6.
Работает в другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации |
64.7.
Работает в другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема работ |
64.8.
Работает в другой профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях |
64.9.
работает по основной профессии (специальности, должности) при изменении условий труда |
64.10.
работает по основной профессии (специальности, должности) при оснащении (оборудовании) специального рабочего места |
64.11.
Не работает |
65. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
65.1.
V до 4-х месяцев |
65.2.
от 4-х до 10 месяцев |
65.3.
свыше 10 месяцев |
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
66. Жалобы:
67. Анамнез заболевания и жизни:
68. Антропометрические данные и физиологические параметры:
68.1. рост: 155 | 68.2. вес: 101 |
68.3. индекс массы тела: 44 | 68.4. телосложение: ТелосложениеКод ТелосложениеЗначение |
68.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем: 12 | 68.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): 150 / 2 |
68.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 5 | 68.8. срок гестации (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4 |
68.9. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 555 |
68.10. степень недоношенности (в отношении детей в возрасте до 3 лет): V
1
2
3
4
|
69. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
71. Виды дополнительных обследований:
71.1. V дополнительное обследование в медицинской организации |
71.2. дополнительное обследование в организации, осуществляющей деятельность по реабилитации и абилитации инвалидов |
71.3. V дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности |
71.4. дополнительное обследование социально-бытового положения гражданина |
71.5. получение заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения |
71.6. получение выписки из протокола (карты) патологоанатомического исследования |
71.7. V дополнительное обследование в главном бюро или в Федеральном бюро с использованием специального диагностического оборудования |
71.8. получение консультации главного бюро или Федерального бюро |
71.9. V другие виды дополнительных обследований (указать):
Другое
|
72. Дальнейшее ведение протокола:
72.1.
прекращается (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится
медико-социальная экспертиза, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного
гражданина после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)
|
72.2.
V
переносится (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, в отношении которого проводится медико-социальная
экспертиза в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)
11.08.2014
|
73. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:
74. Результаты эффективности реабилитационных или абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) № НомерИПРА к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ от "10" сентября 2017г.
74.1.
V восстановление нарушенных функций |
74.1.1.
полное |
74.1.2.
V частичное |
74.1.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.2.
V достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций |
74.2.1.
V полное |
74.2.2.
частичное |
74.2.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.3.
восстановление социально-средового статуса |
74.3.1.
полное |
74.3.2.
частичное |
74.3.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.4.
восстановление социально-бытового статуса |
74.4.1.
полное |
74.4.2.
частичное |
74.4.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.5.
восстановление социально-психологического статуса |
74.5.1.
полное |
74.5.2.
частичное |
74.5.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.6.
восстановление социально-педагогического статуса |
74.6.1.
полное |
74.6.2.
частичное |
74.6.3.
положительные результаты отсутствуют |
74.7.
восстановление профессионального статуса |
74.7.1.
полное |
74.7.2.
частичное |
74.7.3.
положительные результаты отсутствуют |
75. Оценка восстановления способности гражданина к осуществлению основных категорий жизнедеятельности в результате проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий:
75.1.
восстановление способности к самообслуживанию |
75.1.1.
полное |
75.1.2.
частичное |
75.1.3.
положительные результаты отсутствуют |
75.2.
восстановление способности к самостоятельному передвижению |
75.2.1.
полное |
75.2.2.
частичное |
75.2.3.
положительные результаты отсутствуют |
75.3.
восстановление способности к ориентации |
75.3.1.
полное |
75.3.2.
частичное |
75.3.3.
положительные результаты отсутствуют |
75.4.
V восстановление способности к общению |
75.4.1.
полное |
75.4.2.
частичное |
75.4.3.
V положительные результаты отсутствуют |
75.5.
восстановление способности контролировать свое поведение |
75.5.1.
полное |
75.5.2.
частичное |
75.5.3.
положительные результаты отсутствуют |
75.6.
восстановление способности к обучению |
75.6.1.
полное |
75.6.2.
частичное |
75.6.3.
положительные результаты отсутствуют |
75.7.
восстановление способности заниматься трудовой деятельностью |
75.7.1.
полное |
75.7.2.
частичное |
75.7.3.
положительные результаты отсутствуют |
76. Результаты экспертно-реабилитационной диагностики:
76.1.
V социально-средовой статус |
76.1.1.
сохранен |
76.1.2.
нарушен |
76.1.3.
утрачен |
76.1.4.
V не сформирован |
76.2.
социально-бытовой статус |
76.2.1.
сохранен |
76.2.2.
нарушен |
76.2.3.
утрачен |
76.2.4.
не сформирован |
76.3.
V социально-психологический статус |
76.3.1.
сохранен |
76.3.2.
нарушен |
76.3.3.
V утрачен |
76.3.4.
не сформирован |
76.4.
социально-педагогический статус |
76.4.1.
сохранен |
76.4.2.
нарушен |
76.4.3.
утрачен |
76.4.4.
не сформирован |
76.5.
профессиональный статус |
76.5.1.
сохранен |
76.5.2.
нарушен |
76.5.3.
утрачен |
76.5.4.
не сформирован |
77. Диагноз:
Раздел VII. Решения, заключения федерального учреждения медико-социальной экспертизы
78. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
78.1. способность к самообслуживанию (степень) | 78.2. способность к передвижению (степень) | 78.3. способность к ориентации (степень) | 78.4. способность к общению (степень) | 78.5. способность к контролю за своим поведением (степень) | 78.6. способность к обучению (степень) | 78.7. способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
V | V |
79. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
79.1. нарушения психических функций |
|
|
|
|
||||||||
79.2. нарушения языковых и речевых функций |
|
|
|
|
||||||||
79.3. нарушения сенсорных функций |
|
|
|
|
||||||||
79.4. нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
|
|
|
|
||||||||
79.5. нарушения функций сердечно-сосудистой системы |
|
|
|
|
||||||||
79.6. нарушения функций дыхательной системы |
|
|
|
|
||||||||
79.7. нарушения функций пищеварительной системы |
|
|
|
|
||||||||
79.8. нарушения функций эндокринной системы и метаболизма |
|
|
|
|
||||||||
79.9. нарушения функций системы крови и иммунной системы |
|
|
|
|
||||||||
79.10. нарушения мочевыделительной функции |
|
|
|
|
||||||||
79.11. нарушения функции кожи и связанных с ней систем |
|
|
|
|
||||||||
79.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
|
|
|
|
79.13. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):
79.13.1. Установленный процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека: string101010
79.13.1.1. Пункт ПунктПриложения1 приложения № 1 к Классификациям и критериям, в соответствии с которым установлен процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека
79.13.1.2. Пункт ПунктПриложения2 приложения № 2 к Классификациям и критериям, в соответствии с которым установлен процент максимально выраженного стойкого нарушения функции организма человека
79.13.2. Наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
79.13.3. Обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
79.13.4. Заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
79.13.4.1
незначительные нарушения
%
|
79.13.4.2
V
умеренные нарушения
%
|
79.13.4.3
выраженные нарушения
%
|
79.13.4.4
значительно выраженные нарушения
%
|
80. Инвалидность:
80.1.
первая группа |
80.2.
V вторая группа |
80.3.
третья группа |
80.4.
категория "ребенок-инвалид" |
80.5.
инвалидность не установлена |
81. Причина инвалидности:
81.1. общее заболевание |
81.2. трудовое увечье |
81.3. профессиональное заболевание |
81.4. инвалидность с детства |
81.5. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов |
81.6. военная травма |
81.7. заболевание получено в период военной службы |
81.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
катастрофой на Чернобыльской АЭС |
81.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
81.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на
Чернобыльской АЭС |
81.11. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» |
81.12. V заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с
аварией на производственном объединении «Маяк» |
81.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
81.14. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска |
81.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и
Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий |
81.16. инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов
самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан |
81.17. иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации:
|
82. Дополнительная запись к причине инвалидности:
82.1
инвалид по зрению
|
82.2
V
вследствие поствакцинального осложнения
|
82.3
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
|
83. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "21" сентября 2016г.
84. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год):
"30" мая 2009г.
85. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с "15" мая 2003г. по "04" декабря 2006г. признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)
86. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за пропущенный период с "06" октября 2007г. по "25" июля 2016г. установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
101. Особая социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
101.1.
участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС |
101.2.
участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк" |
101.3.
житель радиационно загрязненной территории |
101.4.
V ветеран подразделения особого риска |
101.5.
инвалид Великой Отечественной войны |
101.6.
участник Великой Отечественной войны |
101.7.
ветеран боевых действий |
101.8.
бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии |
101.9.
участник контртеррористических операций |
101.10.
бывший воин-интернационалист |
101.11.
житель блокадного Ленинграда |
101.12.
бывший узник концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания |
101.13.
незаконно репрессированный |
101.14.
ветеран труда |
101.15.
беженец |
101.16.
иммигрант |
101.17.
вынужденный переселенец |
101.18.
V лицо, находящееся в местах лишения свободы |
101.19.
лицо без определенного места жительства |
102. Обоснование экспертного решения:
Раздел VIII. Учет мероприятий по реабилитации или абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Медицинская реабилитация | ||||||||
Реконструктивная хирургия | ||||||||
Протезирование, ортезирование | ||||||||
Определена нуждаемость |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
31.08.2018 по
04.06.2011 |
Наименование Протезирование и ортезирование |
ОГРН-1 |
||
Санаторно-курортное лечение |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Рекомендации по условиям организации обучения | ||||||||
Определена нуждаемость |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
04.05.2013 бессрочно |
2-5 |
25-25 |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Профессиональная ориентация | ||||||||
Содействие в трудоустройстве | ||||||||
Рекомендации по условиям труда | ||||||||
Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности | ||||||||
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида (ребёнка-инвалида) | ||||||||
Рекомендации по производственной адаптации |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация | ||||||||
Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация | ||||||||
Социокультурная реабилитация и (или) абилитация | ||||||||
Социально-бытовая адаптация | ||||||||
Определена нуждаемость |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
04.05.2013 по
04.05.2013 |
Наименование Социокультурная реабилитация и (или) абилитация |
ОГРН-13 |
||
Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого инвалидом (ребенком-инвалидом) специальными средствами и приспособлениями |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ТСР | ||||||||
Значение13 |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
16.09.2000 по
15.09.2019 |
Наименование8 |
ОГРН5 |
||
Услуги | ||||||||
Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
13.09.2022 по
13.12.2022 |
ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ |
1234 |
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий | Номер акта | Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) | Сроки проведе- ния | Исполнитель | Дата испол- нения | Номер доку- мента об ис- полне- нии | ОГРН |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ТСР | ||||||||
Значение23 |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
04.05.2001 по
04.05.2002 |
Наименование - 23 |
ОГРН-23 |
||
Услуги | ||||||||
Тоже Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
с
13.09.2022 бессрочно |
Тоже ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ |
Тоже 1234 |
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) : | ||
(подпись) |
Фамилия И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
Специалисты: | ||
(подпись) |
Фамилия0 И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
(подпись) |
Фамилия1 И. О.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
Дата (день, месяц, год): "19" сентября 2014г. | ||
М.П. |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.