Наименование0
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА
о стойкой утрате трудоспособности
от "04" мая 2006 г. № Номер1
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику)
Гражданинову Гражданину Гражданиновичу
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения 04.05.2006
СтрокаАдреса
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)
установлена стойкая утрата трудоспособности
03.05.2006
(дата установления стойкой утраты трудоспособности)
оборотная сторона
ПунктыПеречняУвечий
(указываются прописью)
Дата выдачи справки 04.05.2006
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы |
(подпись) |
Хут Т. И.
(расшифровка подписи) |
М.П. |