Наименование0
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
1. Дата подачи заявления:
"04" мая 2006
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы:
"05" мая 2006
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено:
"10:01";
3.2. прибыл:
"09:31";
3.3. начало процедуры:
"10:05"
4. Дата вынесения решения:
"06" мая 2006
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Инвалидов
Инвалид
Инвалидович
5(1). Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи
V
6. Дата рождения:
день
13
месяц
05
год
1976
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):
день
месяц
год
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):
16
9. Пол: 9.1.
V
мужской 9.2.
женский
10. Гражданство:
10.1
гражданин Российской Федерации
10.2.
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
10.3.
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
11. Отношение к воинской обязанности:
11.1.
V
военнообязанный 11.2.
лицо призывного возраста
12. Адрес
места жительства
(при отсутствии места жительства указывается адрес
места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть):
12.1. государство:
Российская Федерация
12.3. субъект Российской Федерации:
Регион2
12.5. населенный пункт: (12.5.1
V
городское поселение
12.5.2
сельское поселение):
Город Город Город Город
12.7. дом/корпус/строение:
Дом0
/
Корпус0
/
Строение0
12.8. квартира:
Квартира0
13. Лицо без определенного места жительства
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
ТО Наименование0
15. Место постоянной регистрации
(при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:
Российская Федерация
15.3. субъект Российской Федерации:
Регион адреса регистрации
15.5. населенный пункт: (15.5.1
V
городское поселение
15.5.2
сельское поселение):
Зеленоград
15.7. дом/корпус/строение:
/
1442
/
16. Лицо без постоянной регистрации
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:
домашний
8121234567
мобильный
9257654321
мобильный
9038887766
17.2. адрес электронной почты:
qqq@wwq.ru
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:
000-000-000 00
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа
Значение0
серия
№
Номер0
кем выдан
КемВыдан0
дата выдачи
"04" мая 2006
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя
гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
Имя
Отчество
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа
2727
серия
№
272727
кем выдан
КемВыдан ДПП
дата выдачи
"20" февраля 2020
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа
7272
серия
0111
№
727272
кем выдан
КемВыдан ДУЛ
дата выдачи
"30" апреля 2020
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а
также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской
АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате
ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы:
ЧленСемьиФамилия
ЧленСемьиИмя
ЧленСемьиОтчество
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:
наименование документа
2
серия
№
333
кем выдан
КемВыдан ДПР
дата выдачи
"13" ноября 2004
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа
4
серия
№
55555
кем выдан
КемВыдан ДУЛ
дата выдачи
"17" октября 2003
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
22.1.
по направлению медицинской организации
22.2.
по направлению органа социальной защиты населения
22.3.
по направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
22.4.
V
по самостоятельному обращению гражданина (его законного уполномоченного представителя)
22.5.
по направлению страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
22.6.
по направлению страхователя (работодателя)
22.7.
по определению суда (судьи)
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
23.1.
по месту нахождения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
23.3.
по месту нахождения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
23.4.
по месту пребывания в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
23.5.
по месту пребывания в исправительном учреждении
23.6.
по месту выездного заседания
24. Медико-социальная экспертиза проводится:
24.3.
в бюро
24.3.1.
первично
24.3.2.
V
повторно
24.4. в главном бюро, Федеральном бюро
24.4.1.
В порядке обжалования
24.4.2.
V
По собственной инициативе (в порядке контроля)
24.4.3.
С целью проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования
25. Проведение медико-социальной экспертизы для:
25.1.
V
установления группы инвалидности
25.2.
установления категории "ребенок-инвалид"
25.3.
V
установления причины инвалидности
25.4.
V
установления времени наступления инвалидности
25.5.
установления срока инвалидности
25.6.
определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
25.7.
разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
25.8.
разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
25.9.
установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и
других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации
предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего
25.10.
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)
25.11.
определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации
25.12.
утратил силу с 13 мая 2017 г. - Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н См. текст подпункта в
предыдущей редакции
25.13.
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки из акта освидетельствования
лица, признанного инвалидом
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
26.1.4.
категория "ребенок-инвалид"
26.1.5.
инвалидность не установлена
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
26.2.1.
Общее заболевание
26.2.2.
Инвалидность с детства
26.2.3.
Профессиональное заболевание
26.2.6.
Заболевание получено в период военной службы
26.2.7.
Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
26.2.8.
Заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
26.2.9.
Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
26.2.10.
Заболевание получено при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
26.2.11.
V
Заболевание связано с аварией на ПО «Маяк»
26.2.12.
Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»
26.2.13.
Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
26.2.14.
Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
26.2.15.
Инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
26.2.16.
Формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:
14.12.2003
26.4. период, на который установлена инвалидность:
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
1111111
установлена на срок
2 месяца
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:
31.10.2020
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному
случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до
которых они установлены):
2222222
3 месяца;
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
27.4.
Ребенок, оставшийся без попечения родителей
28. Характеристика семьи:
28.4.
V
Неполная многодетная
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:
28.6. число членов семьи:
5
, в том числе детей в возрасте до 18 лет:
3
;
из числа членов семьи число инвалидов:
1
, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:
1
29. Жилье:
29.3.
Собственный дом (часть дома)
29.4.
V
Комната в коммунальной квартире
29.5.
Комната в общежитии
29.6.
Жилое помещение в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения)
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
30.7.
V
Центральное отопление
31. Этаж проживания: 3
32. Наличие отдельной комнаты: 32.1.
имеет
32.2.
V
не имеет
Раздел IV. Данные об образовании
33. Общее образование
33.1.
Посещает образовательное учреждение общего назначения
33.2.
Посещает специальное (коррекционное) образовательное учреждение для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии
33.3.
Не посещает образовательное учреждение
33.4.
Имеет начальное общее образование
33.5.
V
Имеет основное общее образование
33.6.
V
Имеет среднее (полное) общее образование
33.7.
Получает начальное общее образование
33.8.
Получает основное общее образование
33.9.
Получает среднее (полное) общее образование
34. Образовательные организации:
34.1.
V
Общеобразовательная организация
34.2.
Организация, осуществляющая образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам
34.3.
Специальная учебно-воспитательная организация, для обучающихся с девиантым (общественно опасным) поведением
34.4.
Общеобразовательные организации при исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы
35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для
лиц с ограниченными возможностями здоровья для:
35.2.
Для слабослышащих и позднооглохших детей
35.4.
Для слабовидящих детей
36. Профессиональное образование:
36.2.
Имеет среднее профессиональное образование
36.3.
Имеет высшее образование
36.4.
Имеет дополнительное профессиональное образование
36.5.
Получает среднее профессиональное образование
36.6.
Получает высшее образование
36.7.
V
Получает дополнительное профессиональное образование
36.8.
Имеет начальное профессиональное образование (полученное до 2012г.)
37. Профессиональная образовательная организация:
37.2.
V
Специальное для инвалидов
38. Форма получения образования (общего, профессионального):
38.3.
V
Очно-заочная (вечерняя)
38.4.
Семейное образование
39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование:
Наименование
39.1.
курс, класс
(указываемое подчеркнуть):
3
39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
Профессия
40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка
по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом):
Показатели обученности
Раздел V. Профессиональные данные
41. Основная профессия (специальность):
Профессия0
41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
Квалификация0
41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной
экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж
работы по указанной должности, профессии, специальности):
Должность
Профессия
Специальность
Квалификация
Стаж
41.4. особенности выполняемой работы:
41.4.1.
Дистанционная работа
41.4.3.
Разъездной характер работы
42. Место работы:
Наименование
43. Адрес места работы:
СтрокаАдреса
44. Способ передвижения к месту работы:
44.2.
V
Городским транспортом
44.3.
Железнодорожным транспортом
44.5.
Транспортом предприятия
44.6.
Наличие трудностей при передвижении до места работы
45. Трудовая направленность:
V
есть
нет
46. Состоит на учете в службе занятости населения:
да
V
нет
47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
47.1.
Работает по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности
47.2.
Работает по основной профессии (специальности) со снижением квалификации
47.3.
V
Работает по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности
47.4.
Работает по основной профессии (специальности) в специально созданных условиях
47.5.
Работает в другой профессии без снижения квалификации и объема трудовой деятельности
47.6.
Работает в другой профессии (специальности) со снижением квалификации
47.7.
Работает в другой профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности
47.8.
Работает в другой профессии при создании специально созданных условий
47.9.
Работает по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности
47.10.
Состоит на учете в службе занятости
48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
48.2.
от 4-х до 10 месяцев
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие
степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
49. Жалобы:
Жалобы
50. Анамнез:
Анамнез
(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между
освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)
51. Антропометрические данные и физиологические параметры:
51.3. масса тела при рождении:
51.5 объем грудной клетки:
100
51.8. физическое развитие:
51.10. Суточный объем физиологических отправлений
12
52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
ТекстЗаключения-1.1
ТекстЗаключения-1.1
ТекстЗаключения-1.1
52.4.
специалист по реабилитации
(
)
52.5.
специалист по социальной работе
(
специалист по социальной работе
)
ТекстЗаключения специалист по социальной работе
53. Программа дополнительного обследования:
53.1.
V
требуется
53.2.
не требуется
54. Виды дополнительных обследований:
54.1.
V
дополнительное обследование в медицинской организации
54.2.
дополнительное обследование в реабилитационной организации
54.3.
V
дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности
54.4.
дополнительное обследование социально-бытового положения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу
54.5.
дополнительное обследование в образовательных организациях (в том числе в психолого-медико-педагогических комиссиях
54.6.
V
получение консультативного заключения главного бюро или Федерального бюро
55. Дальнейшее ведение протокола:
55.1.
прекращается (если программа дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему
медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении
медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им программы
дополнительного обследования заводится новый протокол)
55.2.
V
переносится (если программа дополнительного обследования составлена гражданину,
проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро),
указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)
13.12.2022
56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:
ЗаключенияКонсультантов
57. Экспертно-реабилитационное заключение
57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий, рекомендованных
индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
№НомерИПРА
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы
№НомерППМСЭ
от
"13" января 2001
57.1.1.
V восстановление нарушенных функций |
57.1.1.1.
V полное |
57.1.1.2.
частичное |
57.1.1.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.2.
V достижение компенсации либо отсутствующих нарушенных функций |
57.1.2.1.
полное |
57.1.2.2.
V частичное |
57.1.2.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.3.
восстановление социально-средового статуса |
57.1.3.1.
полное |
57.1.3.2.
частичное |
57.1.3.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.4.
восстановление социально-психологического статуса |
57.1.4.1.
полное |
57.1.4.2.
частичное |
57.1.4.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.5.
восстановление социально-педагогического статуса |
57.1.5.1.
полное |
57.1.5.2.
частичное |
57.1.5.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.6.
восстановление социально-бытового статуса |
57.1.6.1.
полное |
57.1.6.2.
частичное |
57.1.6.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.1.7.
восстановление профессионального статуса |
57.1.7.1.
полное |
57.1.7.2.
частичное |
57.1.7.3.
положительные результаты отсутствуют |
57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:
57.2.1.
социально-бытовой статус |
57.2.1.1.
сохранен |
57.2.1.2.
нарушен |
57.2.1.3.
утрачен |
57.2.1.4.
не сформирован |
57.2.2.
V социально-средовой статус |
57.2.2.1.
сохранен |
57.2.2.2.
нарушен |
57.2.2.3.
утрачен |
57.2.2.4.
V не сформирован |
57.2.3.
социально-педагогический статус |
57.2.3.1.
сохранен |
57.2.3.2.
нарушен |
57.2.3.3.
утрачен |
57.2.3.4.
не сформирован |
57.2.4.
V социально-психологический статус |
57.2.4.1.
сохранен |
57.2.4.2.
нарушен |
57.2.4.3.
V утрачен |
57.2.4.4.
не сформирован |
57.2.5.
профессиональный статус |
57.2.5.1.
сохранен |
57.2.5.2.
нарушен |
57.2.5.3.
утрачен |
57.2.5.4.
не сформирован |
58. Клинико-функциональный диагноз:
58.2. основное заболевание:
Наименование2
58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10:
12;
13;
58.6. сопутствующее заболевание:
58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
Раздел VII.
Решения, заключения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
59.1.
Способность к самообслуживанию
(степень)
|
59.2.
Способность к самостоятельному передвижению
(степень)
|
59.3.
Способность к ориентации
(степень)
|
59.4.
Способность к общению
(степень)
|
59.5.
Способность контролировать свое поведение
(степень)
|
59.6.
Способность к обучению
(степень)
|
59.7.
Способность к трудовой деятельности
(степень)
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами
Виды стойких нарушений функций организма человека |
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека |
60.1
нарушения психических функций |
60.1.1
V
незначительные нарушения
%
30
|
60.1.2
умеренные нарушения
%
|
60.1.3
выраженные нарушения
%
|
60.1.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.2
нарушения языковых и речевых функций |
60.2.1
незначительные нарушения
%
|
60.2.2
умеренные нарушения
%
|
60.2.3
выраженные нарушения
%
|
60.2.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.3
нарушения сенсорных функций |
60.3.1
V
незначительные нарушения
%
10
|
60.3.2
умеренные нарушения
%
|
60.3.3
выраженные нарушения
%
|
60.3.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.4
нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
60.4.1
незначительные нарушения
%
|
60.4.2
умеренные нарушения
%
|
60.4.3
выраженные нарушения
%
|
60.4.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.5
нарушения функций сердечно-сосудистой системы |
60.5.1
незначительные нарушения
%
|
60.5.2
V
умеренные нарушения
%
60
|
60.5.3
выраженные нарушения
%
|
60.5.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.6
нарушения функций дыхательной системы |
60.6.1
незначительные нарушения
%
|
60.6.2
V
умеренные нарушения
%
40
|
60.6.3
выраженные нарушения
%
|
60.6.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.7
нарушения функций пищеварительной системы |
60.7.1
незначительные нарушения
%
|
60.7.2
умеренные нарушения
%
|
60.7.3
выраженные нарушения
%
|
60.7.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.8
нарушения функций эндокринной системы и метаболизма |
60.8.1
незначительные нарушения
%
|
60.8.2
умеренные нарушения
%
|
60.8.3
выраженные нарушения
%
|
60.8.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.9
нарушения функций системы крови и иммунной системы |
60.9.1
незначительные нарушения
%
|
60.9.2
умеренные нарушения
%
|
60.9.3
V
выраженные нарушения
%
70
|
60.9.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.10
нарушения мочевыделительной функции |
60.10.1
незначительные нарушения
%
|
60.10.2
умеренные нарушения
%
|
60.10.3
V
выраженные нарушения
%
|
60.10.4
значительно выраженные нарушения
%
|
60.11
нарушения функции кожи и связанных с ней систем |
60.11.1
незначительные нарушения
%
|
60.11.2
умеренные нарушения
%
|
60.11.3
выраженные нарушения
%
|
60.11.4
V
значительно выраженные нарушения
%
|
60.12
нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
60.12.1
незначительные нарушения
%
|
60.12.2
умеренные нарушения
%
|
60.12.3
выраженные нарушения
%
|
60.12.4
V
значительно выраженные нарушения
%
100
|
60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в
процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):
60.13.1.
V
максимально выраженное
в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное
заболеваниями, последствиями травм или дефектами
% 100
|
60.13.1.1.
установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений
функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах
|
60.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на
максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями,
последствиями травм или дефектами
|
60.13.2.1.
есть |
60.13.2.2.
нет
|
60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких
нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение
функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
ОбоснованиеФакта
60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции
организма человека (в процентах):
60.13.4.1
незначительные нарушения
%
|
60.13.4.2
V
умеренные нарушения
%
40
|
60.13.4.3
выраженные нарушения
%
|
60.13.4.4
значительно выраженные нарушения
%
|
61. Инвалидность:
61.4.
категория "ребенок-инвалид"
61.5.
инвалидность не установлена
62. Причина инвалидности:
62.2.
Инвалидность с детства
62.3.
Профессиональное заболевание
62.6.
Заболевание получено в период военной службы
62.7.
Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
62.8.
Заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
62.9.
Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
62.10.
Заболевание получено при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
62.11.
V
Заболевание связано с аварией на ПО «Маяк»
62.12.
Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»
62.13.
Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
62.14.
Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
62.15.
Инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
63.1
по зрению;
63.2
V
вследствие поствакцинального осложнения;
64. Инвалидность установлена на срок до
"14" декабря 2003
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:
14.01.2004
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
02.02.2002
по
03.03.2002
признана
уважительной
(неуважительной)
(нужное подчеркнуть)
67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с
05.04.2001
по
06.05.2001
установлена (не установлена)
(нужное подчеркнуть)
68.
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
1
в связи с
первым
несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием
(нужное подчеркнуть)
01.01.2001
(указывается дата
первого
несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза
первого
профессионального заболевания)
68.1
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
2
68.2
дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах:
01.06.2001
68.3
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период
(нужное подчеркнуть)
в связи с
профессиональным заболеванием
установлена с
01.05.2001
по
31.05.2001
69.
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
в связи с
повторным
несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием
(нужное подчеркнуть)
(указывается дата
повторного
несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза
повторного
профессионального заболевания)
69.1
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
69.2
дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах:
69.3
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период
(нужное подчеркнуть)
в связи с
70.
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
в связи с
повторным
несчастным случаем на производстве,
профессиональным заболеванием
(нужное подчеркнуть)
(указывается дата
повторного
несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза
повторного
профессионального заболевания)
70.1
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
70.2
дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах:
70.3
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период
(нужное подчеркнуть)
в связи с
71. Установлена стойкая утрата трудоспособности:
71.1.
V
да
|
71.3.
нет
|
71.2.
Увечье
пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел
Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
|
72. Утратил силу с 13 мая 2017 г. - Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. № 336н
73.Разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:
73.1.
да
73.2.
V
нет
74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):
74.1.
да
74.2.
нет
75. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:
75.1.
да
75.2.
нет
76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему
медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):
76.1.
да
76.2.
нет
77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:
78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации
предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье
умершего:
79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
79.1.
нуждается
79.2.
V
не нуждается
80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина,
проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии
на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран
подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны,
участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший
военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник
контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель
блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран
труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в
местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства):
Житель Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики;
82. Обоснование экспертного решения:
ОбоснованиеРешения
Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятии
83.
Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Медицинская реабилитация |
Реконструктивная хирургия |
Протезирование, ортезирование |
Определена нуждаемость |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
04.05.2011 -
04.05.2011 |
Наименование Протезирование и ортезирование |
|
|
ОГРН-1 |
Санаторно-курортное лечение |
|
84.
Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Рекомендации по условиям организации обучения |
|
85.
Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов |
Профессиональное обучение и (или) переобучение |
Содействие в трудоустройстве |
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве |
Производственная адаптация |
|
86.
Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация |
Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация |
Социокультурная реабилитация и (или) абилитация |
Определена нуждаемость |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
04.05.2013 -
04.05.2013 |
Наименование Социокультурная реабилитация и (или) абилитация |
|
|
ОГРН-13 |
Социально-бытовая адаптация |
87.
Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
88.
Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
ТСР |
Значение13 |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
04.05.2016 -
04.05.2016 |
Наименование8 |
|
|
ОГРН5 |
Услуги |
Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
13.09.2022 |
ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ |
|
|
1234 |
89.
Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование реабилита- ционных и (или) абилита- ционных мероприятий |
Номер акта |
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) |
Сроки проведе- ния |
Исполнитель |
Дата вы- пол- не- ния |
Номер доку- мента о вы- полне- нии |
ОГРН |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
ТСР |
Значение23 |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
-
04.05.2002 |
Наимен ование - 23 |
|
|
ОГРН-23 |
Услуги |
Тоже Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) |
422.2.33/2021/А1 |
402.2.33/2021/И1 |
22.03.2021 |
Бессрочно |
Тоже ГУ - Самарское региональное отделение ФСС РФ |
|
|
Тоже 1234 |
Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя
(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
|
|
(подпись)
|
Фамилия И. О.
(расшифровка подписи)
|
Специалисты:
|
|
|
|
(подпись)
|
Фамилия0 И. О.
(расшифровка подписи)
|
|
(подпись)
|
Фамилия1 И. О.
(расшифровка подписи)
|
Дата:
"04" мая 2006 г.
|
М.П. |
90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления
медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):
ОбоснованиеРешения