Наименование
(наименование медицинской организации)
Регион Округ Район Город ВнутригородскойРайон Улица Дом Строение Владение Корпус
(адрес медицинской организации)
ОГРН
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
5.1.
установления группы инвалидности |
5.2.
установления категории "ребенок-инвалид" |
5.3.
установления причины инвалидности |
5.4.
установления времени наступления инвалидности |
5.5.
установления срока инвалидности |
5.6.
V определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) |
5.7.
Определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской
Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в
войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции |
5.8.
Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на
военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации |
5.9.
Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского
служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации |
5.10.
Разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
5.11.
V Разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания |
Раздел I. Данные о гражданине
Гражданин-Фамилия Имя Отчество
8.1.
V
Мужской
|
8.2.
Женский
|
9.1.
V
Гражданин Российской Федерации
|
9.2.
Гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
9.3.
Лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
10.1.
Гражданин, состоящий на воинском учете
|
10.2.
Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
|
10.3.
V
Гражданин, поступающий на воинский учет
|
10.4.
Гражданин, не состоящий на воинском учете
|
13.1. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях |
13.1.1. Адрес медицинской организации:
|
13.1.2. ОГРН медицинской организации:
|
13.2. В организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания |
13.2.1. Адрес организации социального обслуживания:
|
13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:
|
13.3. В исправительном учреждении |
13.3.1. Адрес исправительного учреждения:
|
13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:
|
V 13.4.
Иная организация
|
13.4.1. Адрес организации: СтрокаАдреса |
13.4.2. ОГРН организации: ОГРН |
13.5. По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) |
16.3. Кем выдан:
16.4. Дата выдачи (день, месяц, год):
"13" сентября 2012г.
ПредставительФЛ-Фамилия Имя Отчество
17.2.3. Кем выдан:
17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год):
"10" апреля 2009г.
17.2.3. Кем выдан:
17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год):
"10" ноября 2003г.
18.1.
Первично
|
18.1.
V
Повторно
|
19.2.1.
V
личным присутствием (очно)
|
19.2.2.
без личного присутствия (заочно)
|
19.3.1.
V
по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений
|
19.3.2.
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением
|
19.3.3.
в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
|
20.1.1.
Первая группа |
20.1.2.
V Вторая группа |
20.1.3.
Третья группа |
20.1.4.
Категория "ребенок-инвалид" |
20.3.1
V
Один год
|
20.3.2
Два года
|
20.3.3
Три года
|
20.3.3
Четыре и более лет
|
20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
20.4.1. общее заболевание |
20.4.2. трудовое увечье |
20.4.3. профессиональное заболевание |
20.4.4. инвалидность с детства |
20.4.5. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов |
20.4.6. военная травма |
20.4.7. заболевание получено в период военной службы |
20.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
катастрофой на Чернобыльской АЭС |
20.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
20.4.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на
Чернобыльской АЭС |
20.4.11. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» |
20.4.12. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с
аварией на производственном объединении «Маяк» |
20.4.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
20.4.14. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска |
20.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и
Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий |
20.4.16. инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов
самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан |
20.4.17. иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
|
20.4.18. V Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
СтараяПричинаИнвалидности |
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
№ п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
---|---|---|---|---|
1 | 24.09.2011 | 11.07.2015 | Дней | Диагноз |
2 | 25.10.2012 | 21.01.2013 | 12 | Диагноз2 |
27.1.
V Восстановление нарушенных функций |
27.1.1.
Полное
|
27.1.2.
V
Частичное
|
27.1.3.
Положительные результаты отсутствуют
|
27.2.
V Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций |
27.2.1.
Полное
|
27.2.2.
Частичное
|
27.2.3.
V
Положительные результаты отсутствуют
|
28. Антропометрические данные и физиологические параметры:
28.1. рост: 150 | 28.2. вес: 80 | 28.3. индекс массы тела: 44 |
28.4. телосложение: ТелосложениеКод ТелосложениеЗначение | 28.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем: 12 | 28.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): 150 / 120 |
28.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4,2 | 28.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ФизическоеРазвитие |
29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:
29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:
30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:
№ п/п | Дата обследования | Код (при наличии) | Наименование обследования | Результат обследования |
---|---|---|---|---|
1 | 11.02.2003 | ОбследованиеКод1 | ОбследованиеЗначение1 | Результат1 |
2 | 17.07.2007 | ОбследованиеКод2 | ОбследованиеЗначение2 | Результат2 |
31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть)
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
Лекарственные препараты:
Медицинские изделия:
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (день, месяц, год): "03" января 2017г.
Председатель врачебной комиссии: | ||
(подпись) |
Хрущ И. В. (расшифровка подписи) |
|
Члены врачебной комиссии: |
||
(подпись) |
Петров С. П. (расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
Василевич Я. М. (расшифровка подписи) |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.