Наименование БюроМСЭ
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти), Федерального бюро медико-социальной экспертизы)
Наименование Организация 1; Наименование Организация 2;
(наименование и адрес медицинской организации, главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти. Федерального бюро медико-социальной экспертизы, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности, организации, осуществляющей деятельность по реабилитации и абилитации инвалидов, в которую направляется для исполнения программа дополнительного обследования гражданина)
ПРОГРАММА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
кем выдан:
дата выдачи (день, месяц, год):
Раздел II. Данные о проводимой медико-социальной экспертизе
15. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "14" мая 2016
16. Медико-социальная экспертиза осуществляется в целях:
16.1
V
установления группы инвалидности
|
16.2
установления категории «ребенок-инвалид»
|
16.3
V
установления причины инвалидности
|
16.4
установления времени наступления инвалидности
|
16.5
установления срока инвалидности
|
16.6
определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
|
16.7
определения стойкой утраты трудоспособности
сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации,
лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции
(нужное подчеркнуть)
|
16.8
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу
(военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
(нужное подчеркнуть)
|
16.9
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного
гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
|
16.10
определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая
на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных
или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер
социальной поддержки
|
16.11
разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
|
16.12
разработки программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания
|
16.13
выдачи дубликата справки, подтверждающей
факт установления инвалидности,
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
(нужное подчеркнуть)
|
16.14
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения
фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина
|
16.15 V
в иных целях, установленных законодательством Российской Федерации (указать):
Иная цель |
17. Дата вынесения решения о необходимости дополнительного обследования гражданина
Раздел III. Мероприятия по дополнительному обследованию гражданина
18. Заключение о мероприятиях по дополнительному обследованию гражданина:
Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия |
---|---|
18.1 V
Проведение дополнительного медицинского обследования, предусмотренного перечнем медицинских обследований,
необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы
|
V
Медицинская организация:
Наименование-1.1, СтрокаАдреса-1.1 (наименование, адрес) Наименование-1.2, СтрокаАдреса-1.2 (наименование, адрес) |
18.2 V
Проведение
специальных (сложных специальных)
видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием
специального диагностического оборудования,
в целях уточнения степени выраженности стойких нарушений
основных видов функций организма человека, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм или дефектами
:
Психических функций
V
Языковых и речевых функций
Сенсорных функций
Нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
Функций сердечно-сосудистой системы
Функций дыхательной системы
V
Функций пищеварительной системы
Функций эндокринной системы и метаболизма
Функций системы крови и иммунной системы
Функций мочевыделительной системы
Функций кожи и связанных с ней систем
V
Нарушений, обусловленных физическим внешним уродством
|
V
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
Наименование-2.1, СтрокаАдреса-2.1 (наименование, адрес) V
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
Наименование-2.2, СтрокаАдреса-2.2 (наименование, адрес) |
18.3 V
Проведение
специальных (сложных специальных)
видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием
специального диагностического оборудования,
а также специальных методик и технологий
в целях уточнения степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности
:
Способности к самообслуживанию
V
Способности к самостоятельному передвижению
Способности к ориентации
Способности к общению
Способности контролировать свое поведение
Способности к обучению
Способности к трудовой деятельности
|
V
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
Наименование-3.2, СтрокаАдреса-3.2 (наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) V
Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
Наименование-3.4, СтрокаАдреса-3.4 (наименование, адрес) |
18.4
Проведение
специальных (сложных специальных)
видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием
специального диагностического оборудования,
а также специальных методик и технологий
для уточнения состояния основных компонентов социального статуса гражданина
:
Социально-средового статуса
Социально-бытового статуса
Социально-психологического статуса
Социально-педагогического статуса
Профессионального статуса
|
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) |
18.5
Проведение
специальных (сложных специальных)
видов обследования (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием
специального диагностического оборудования,
а также специальных методик и технологий
для уточнения состояния реабилитационного и/или абилитационного потенциала
и реабилитационного и/или абилитационного прогноза
:
Состояния реабилитационного и/или абилитационного потенциала
Состояния реабилитационного и/или абилитационного прогноза
|
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) |
18.6
Проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности гражданина
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере занятости:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) |
18.7
Проведение обследования социально-бытового положения гражданина
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) |
18.8
Запрос заключения психолого-медико-педагогической комиссии о рекомендуемых условиях обучения
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере образования:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) |
18.9
Запрос выписки из протокола (карты) патолого-анатомического исследования
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
(наименование, адрес) Медицинская организация:
(наименование, адрес) |
18.10 V
Иное мероприятие (указать):
Что-то иное указали
|
Главное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы:
(наименование, адрес) Организация (кроме медицинской организации), осуществляющая деятельность в сфере реабилитации и/или абилитации инвалидов:
(наименование, адрес) V
Орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере физической культуры и спорта:
Наименование-10.10, СтрокаАдреса-10.10 (наименование, адрес) Медицинская организация:
(наименование, адрес) |
Должность
(должность) |
(подпись) |
Хут М.И.
(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата (день, месяц, год): "28" февраля 2015 г.