Бюро медико-социальной экспертизы
УчреждениеМСЭНаименование0
УчреждениеМСЭСтрокаАдреса0
уведомляет (нужное отметить);
Наименование1
, СтрокаАдреса1
V
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования или территориальный фонд
обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации
Наименование15
, СтрокаАдреса15
V
орган, осуществляющий в отношении медицинской организации функции учредителя
Наименование9, СтрокаАдреса9
Наименование21, СтрокаАдреса21
о возврате формы № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»
(далее - форма № 088/у):
протокол ВК
№ 345 от
13.12.2007
гражданина
Гражданинов
Гражданин
Гражданинович
, дата рождения:
04.05.2006
446465, Самарская обл, Похвистневский р-н, Васильевка п, Семеновская ул, д. 1
Причина возврата формы № 088/у:
V
Не содержатся данные о результатах проведения полного объема медицинских обследований
по перечню медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных
в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:
ПричинаВозврата1
ПричинаВозврата2
Должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро медико-социальной экспертизы
|
(подпись)
|
Руководителев Р. Р.
(расшифровка подписи)
|
Дата (день, месяц, год):
"04" мая 2006г.
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.
Организация: string
Сертификат: string
Кому выдан: string string string
Издатель: string
Действителен: c 27.02.2017 по 17.05.2006