Наименование0
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Застрахованный обязан выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации
в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания (далее - ПРП, пострадавший соответственно), проходить медицинские
освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки,
а также по направлению страховщика (подпункт 3 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" 1 (далее - Федеральный закон № 125-ФЗ)
ПРП № 131-132 от
"13" декабря 2021г.
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина
в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы
от
"16" апреля 2020"
№ 111.222.333/444.
Выдана взамен ПРП №
123123
от
"22" января 2019г.
Раздел I. Данные о пострадавшем
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Инвалидов
Инвалид
Инвалидович
2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи
V
3. Дата рождения:
день
04
месяц
05
год
2006
5. Пол: 5.1.
V
мужской 5.2.
женский
6. Гражданство:
6.1
гражданин Российской Федерации
6.2.
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
6.3.
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
7. Адрес
места жительства
(при отсутствии места жительства указывается адрес
места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
(нужное отметить):
7.1. государство:
Российская Федерация
7.3. субъект Российской Федерации:
Регион2
7.5. населенный пункт:
ГородНаселенныйПункт
7.7. дом/корпус/строение:
Дом0
/
Корпус0
/
Строение0
8. Медицинская организации, направившая пострадавшего на медико-социальную экспертизу:
8.1 Наименование:
Наименование1
8.2 Адрес:
123456
ГородНазвание
г
Улица
ул
6
8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН):
ОГРН0
9. Место постоянной регистрации:
9.1. государство:
Российская Федерация
9.3. субъект Российской Федерации:
Регион адреса регистрации
9.7. дом/корпус/строение:
/
/
10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
10.1.
в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
|
10.1.1. адрес:
|
10.1.2. ОГРН:
|
10.2.
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания
|
10.2.1. адрес:
|
10.2.2. ОГРН:
|
10.3.
в исправительном учреждении
|
10.3.1. адрес:
|
10.3.2. ОГРН:
|
V
10.4.
в иной организации
|
10.4.1. адрес:
СтрокаАдреса
|
10.4.2. ОГРН:
123321
|
10.5.
по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
|
11. Контактная информация:
11.1. контактные телефоны:
домашний
8121234567
мобильный
9257654321
мобильный
9038887766
11.2. адрес электронной почты:
qqq@wwq.ru
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета:
000-000-000 00
13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
КемВыдан0
когда выдан
04.05.2006
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя пострадавшего:
Имя
Отчество
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя пострадавшего)
14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
КемВыдан ДПП
когда выдан
20.02.2020
14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
КемВыдан ДУЛ
когда выдан
30.04.2020
14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя пострадавшего:
001-001-001 01
15. Общее образование:
15.1 начальное общее образование
V
имеет
получает
|
15.2 основное общее образование
имеет
V
получает
|
15.3 среднее общее образование
имеет
получает
|
16. Профессиональное образование:
16.1 не имеет
|
16.2 среднее профессиональное образование
имеет
получает
|
16.3 высшее образование
имеет
получает
|
16.4 дополнительное профессиональное образование
V
имеет
получает
|
V
16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)
|
17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория, звание), стаж работы:
17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):
Профессия0
Квалификация0
5
17.2. после проведения профессионального обучения или получения
дополнительного профессионального образования:
ПослеПрофОбучения
18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы
(должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд,
категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии (специальности):
Должность
Профессия
Специальность
Квалификация
Стаж
19. Место работы:
19.1 Наименование организации:
Наименование
19.2 Адрес организации:
СтрокаАдреса
20. Диагноз:
20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового случая (страховых случаев):
Наименование2
Наименование3
20.2. код основного заболевания по МКБ:
2
3
20.3. осложнения основного заболевания:
20.4. сопутствующие заболевания:
20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:
20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:
20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма человека,
обусловленных несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:
нарушение психических функций:
22
нарушения, обусловленные физическим внешним уродством:
20%
21. Инвалидность:
21.1. первая группа
21.2. вторая группа
V
21.3. третья группа
22. Причина инвалидности:
ЗначениеПричинаИнвалидности
23. Инвалидность установлена на срок до
"22" января 2022 г.
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности
1111111
установлена на срок
2 месяца
24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
15.11.2023
24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, установленные по повторным страховым
случаям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах, установленные раздельно по каждому страховому случаю, и даты, до которых они установлены):
2222222,
3 месяца (по
15.12.2023 )
;
24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты
профессиональной трудоспособности:
16.12.2023
24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с
Забыл дату проведения
установлена
с
12.01.2020
по
13.03.2020
25. ПРП разработана:
впервые
повторно
V
в период временной нетрудоспособности
26. ПРП разработана:
V
с участием Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - страховщик)
Представитель Страховщика
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность представителя (представителей) страховщика
без участия представителя страховщика
Раздел II. Заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы об определении нуждаемости
пострадавшего в мероприятиях по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая
страховых случаев)
27. Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения
Лекарственные препараты для медицинского применения |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения |
Виды, формы лекарственных препаратов |
Количество (дозировка), продолжитель ность приема лекарственных препаратов |
Кратность курсов лечения |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
11 |
111 |
6 (1111) |
2 |
с 13.01.2022
по 14.09.2022 |
22 от
13.12.2021 |
1234567 |
28. Приобретение медицинских изделий
Медицинские изделия |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
Наименование медицинских изделий |
Количество медицинских изделий |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Наименование0 |
Количество0 |
с 13.01.2022
по 14.09.2022 |
23 от
14.12.2021 |
7654321 |
МедИзделиеЗначение1 |
Количество1 |
с 20.01.2020
по 21.09.2020 |
243 от
09.12.2020 |
1234567 |
29. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение |
Профиль |
Сезон |
Продол- житель- ность курса лечения |
Значение рекомендо- ванного для лечения курорта |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
33 |
44
55
|
12 дн. |
|
с 13.01.2022
по 14.09.2022 |
35 от
15.12.2021 |
7776555 |
30. Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим
Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
Заключение врачебной комиссии медицинской организации |
Номер и дата протокола |
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
с 14.03.2022
по 15.09.2022 |
31 от
31.12.2021 |
5556777 |
31. Посторонний бытовой уход за пострадавшим
Посторонний бытовой уход за пострадавшим |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
1 |
2 |
|
с 14.03.2022 бессрочно |
32. Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального образования
Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального образования |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
1 |
2 |
|
с 14.03.2022
по 15.09.2022 |
33. Заключение об условиях, при которых возможно продолжение выполнения
профессиональной деятельности пострадавшим
При снижении квалификации
При уменьшении объема (тяжести) работ
При снижении квалификации и уменьшении объема (тяжести) работ
При изменении условий труда
На специальном рабочем месте
V
Невозможность продолжения выполнения профессиональной деятельности
34. Заключение по изменению условий труда для продолжения выполнения
профессиональной деятельности пострадавшим
Нуждается в дополнительных перерывах
V
Доступна профессиональная деятельность в оптимальных, допустимых условиях труда
35. Заключение по оснащению (оборудованию) специального рабочего места
для трудоустройства пострадавшего
V
с нарушениями зрения
:
Некий текст 1
с одновременным нарушением функции зрения и слуха
:
с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе передвигающегося с использованием кресла-коляски
:
V
с прочими нарушениями
:
Некий текст 5
36. Обеспечение техническими средствами реабилитации
Наименование технических средств реабилитации |
Количество технических средств реабилитации |
Единица измерения |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Значение11 |
11 |
ЕдИзмер11 |
с 11.12.2005
по 11.12.2006 |
Примечание11 |
Значение12 |
12 |
ЕдИзмер12 |
с 13.12.2005
по 14.12.2006 |
Примечание12 |
37. Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов
Наименование протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для изготовления протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов |
1 |
2 |
3 |
Значение13 |
с 04.05.2006
по 04.05.2006 |
Номер ПРП 13 |
Значение14 |
с 04.05.2016
по 04.05.2016 |
Номер ПРП 14 |
38. Обеспечение транспортным средством
Наличие медицинских показаний к обеспечению транспортным средством |
Тип управления транспортным средством (необходимая модификация) |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий |
Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания
к обеспечению транспортным средством и отсутствие противопоказаний к вождению транспортного средства
|
1 |
2 |
3 |
4 |
V
Имеются медицинские показания к обеспечению транспортным средством
|
Автомобиль с адаптированными органами управления без участия левой ноги |
с 22.01.2021
по 23.01.2021 |
12 |
Согласно заключению медицинской организации, внесенному в форму N 003-В/у
"Медицинское заключение серия 12
№ 13 о наличии (об отсутствии) у
водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний,
медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами" (далее -
форма № 003/В/у):
Противопоказания к управлению транспортным средством:
Медицинские показания к управлению транспортными средствами:
V
с автоматической трансмиссией
оборудованным акустической парковочной системой
с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения
с использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации слуха
Серия 12
№ 13
формы № 003-В/у;
Дата выдачи формы № 003-В/у:
"29" декабря 2020
г.;
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 003-В/у:
1234567
39. Заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения
отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией
для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего
тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления
трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной
трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию
для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях)
для получения транспортного средства
для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий,
ортезов, технических средств реабилитации
для проведения освидетельствования (переосвидетельствования)
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы по направлению страховщика
для проведения экспертизы связи заболевания с профессией
учреждением, осуществляющим такую экспертизу, по направлению страховщика
III. Прогнозируемый результат проведения реабилитационных мероприятий
40.
Восстановление нарушенных функций организма, обусловленных несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием:
41.
Достижение компенсации утраченных функций организма, обусловленных несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием:
42.
Восстановление возможности, способности пострадавшего продолжать выполнять профессиональную деятельность:
ПРП действительна с
"14" декабря 2021г.
по
"14" декабря 2022г.
Дата переосвидетельствования
"15" декабря 2022г.
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро)
|
|
(подпись)
|
Подписантов П. П.
(фамилия, инициалы)
|
М.П. |
|
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.
Организация: string
Сертификат: string
Кому выдан: string string string
Издатель: string
Действителен: c 10.08.2003 по 17.11.2010