СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Наименование Бюро МСЭ
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год):
"24" января 2022 г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N
1121
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание:
4.2. код основного заболевания по МКБ:
4.3. осложнения основного заболевания:
4.4. сопутствующие заболевания:
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний:
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||
5.1 нарушения психических функций |
5.1.1
V
незначительные нарушения
%
|
5.1.2
умеренные нарушения
%
|
5.1.3
выраженные нарушения
%
|
5.1.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.2 нарушения языковых и речевых функций |
5.2.1
незначительные нарушения
%
|
5.2.2
умеренные нарушения
%
|
5.2.3
выраженные нарушения
%
|
5.2.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.3 нарушения сенсорных функций |
5.3.1
V
незначительные нарушения
%
10
|
5.3.2
умеренные нарушения
%
|
5.3.3
выраженные нарушения
%
|
5.3.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.4 нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
5.4.1
незначительные нарушения
%
|
5.4.2
умеренные нарушения
%
|
5.4.3
выраженные нарушения
%
|
5.4.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.5 нарушения функций сердечно-сосудистой системы |
5.5.1
незначительные нарушения
%
|
5.5.2
V
умеренные нарушения
%
60
|
5.5.3
выраженные нарушения
%
|
5.5.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.6 нарушения функций дыхательной системы |
5.6.1
незначительные нарушения
%
|
5.6.2
V
умеренные нарушения
%
40
|
5.6.3
выраженные нарушения
%
|
5.6.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.7 нарушения функций пищеварительной системы |
5.7.1
незначительные нарушения
%
|
5.7.2
умеренные нарушения
%
|
5.7.3
выраженные нарушения
%
|
5.7.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.8 нарушения функций эндокринной системы и метаболизма |
5.8.1
незначительные нарушения
%
|
5.8.2
умеренные нарушения
%
|
5.8.3
выраженные нарушения
%
|
5.8.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.9 нарушения функций системы крови и иммунной системы |
5.9.1
незначительные нарушения
%
|
5.9.2
умеренные нарушения
%
|
5.9.3
V
выраженные нарушения
%
70
|
5.9.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.10 нарушения мочевыделительной функции |
5.10.1
незначительные нарушения
%
|
5.10.2
умеренные нарушения
%
|
5.10.3
V
выраженные нарушения
%
80
|
5.10.4
значительно выраженные нарушения
%
|
5.11 нарушения функции кожи и связанных с ней систем |
5.11.1
незначительные нарушения
%
|
5.11.2
умеренные нарушения
%
|
5.11.3
выраженные нарушения
%
|
5.11.4
V
значительно выраженные нарушения
%
90
|
5.12 нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
5.12.1
незначительные нарушения
%
|
5.12.2
умеренные нарушения
%
|
5.12.3
выраженные нарушения
%
|
5.12.4
V
значительно выраженные нарушения
%
100
|
Способность к самообслуживанию (степень) | Способность к самостоятельному передвижению (степень) | Способность к ориентации (степень) | Способность к общению (степень) | Способность контролировать свое поведение (степень) | Способность к обучению (степень) | Способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
V | V | V |
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
7.2. причина инвалидности:
ПричинаИнвалидностиНаименование
7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:
"24" января 2022
"25" января 2022
Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы | ||
(подпись) |
Фамилия И. О.
(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии) |