Наименование0

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

о стойкой утрате трудоспособности

от "04" мая 2006 г. № Номер1

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику)

Гражданинову Гражданину Гражданиновичу

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения   04.05.2006  

СтрокаАдреса

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)

установлена стойкая утрата трудоспособности

  03.05.2006  

(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

оборотная сторона

Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых устанавливается стойкая утрата трудоспособности сотрудника:

 ПунктыПеречняУвечий

(указываются прописью)

Дата выдачи справки   04.05.2006  

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
 

(подпись)

Хут Т. И.

(расшифровка подписи)

М.П.