ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся

в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации

2072.54.77/2022

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Инвалидов Инвалид Инвалидович
2. Дата рождения:
день
29
месяц
05
год
2017
3. Возраст:
5
4. Пол: 4.1.
V
мужской 4.2.
женский
5. Гражданство:
5.1.
гражданин Российской Федерации
5.2.
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3.
V
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство:
Российская Федерация
6.2. индекс:
123456
6.3. субъект Российской Федерации:
Регион Название0
6.4. район:
Район Название2
6.5. населенный пункт:
Город Название3
6.6. улица:
Улица Название6
6.7. дом/корпус/строение:
Дом0
/
Корпус0
/
Строение0
6.8. квартира:
Квартира0

7. Место постоянной регистрации:

7.1. государство:
Российская Федерация
7.2. индекс:
555555
7.3. субъект Российской Федерации:
Регион 5
7.4. район:
7.5. населенный пункт:
7.6. улица:
7.7. дом/корпус/строение:
/
/
7.8. квартира:
8. Лицо без постоянной регистрации

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: 000-000-000 00

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):

наименование

Паспорт гражданина РФ

серия

Серия0

Номер0

кем выдан

КемВыдан0  КодПодразделения0

когда выдан

  04.05.2006  

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида:

Представителев Представитель Представителевич 

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

наименование

Паспорт гражданина РФ

серия

Серия1

Номер1

кем выдан

КемВыдан1  КодПодразделения1

когда выдан

  24.05.2006  

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

наименование

Паспорт гражданина РФ

серия

1224

кем выдан

Директором департамента 

когда выдан

  24.05.2020  

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:

111-111-111 11

15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

15.1.
мать
15.2.
отец
15.3.
бабушка
15.4.
дедушка
15.5.
брат
15.6.
сестра
15.7.
V
другая степень родства (указать):
  ИнаяСтепеньРодства
15.8.
не имеет родства

16. Контактная информация:

16.1. контактные телефоны: мобильный 9167654321 мобильный 9168654321

16.2. адрес электронной почты: ccc@ddd.ru

16.3. иное (указать):  ИнойСпособКонтакта

16.4. предпочтительный способ связи:

16.4.1.
по телефону
16.4.2.
по электронной почте
16.4.3.
заказным письмом
16.4.4.
V
иным способом (указать):
  ИнойПредпочтительныйСпособСвязи

17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида: Номер Банковской Карты

II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

18. Инвалидность:

18.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: "16" апреля 2011г.

18.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":

день
29
месяц
07
год
2000

18.2. акт медико-социальной экспертизы № НомерАМСЭ

18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ

19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:

19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до:   02.05.2005  

19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № НомерИПРА

20. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от   25.05.2009   НомерПриказа :

20.1. код целевой реабилитационной группы:  ОсновнаяГруппаКод 

20.2. наименование целевой реабилитационной группы:  ОсновнаяГруппаЗначение 

20.3. код целевой реабилитационной подгруппы:  ОсновнаяПодгруппаКод 

20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:  ОсновнаяПодгруппаЗначение 

21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от   26.06.2010   НомерПриказа2 :

21.1. код целевой реабилитационной группы:  Дополнительная1ГруппаКод 

21.2. наименование целевой реабилитационной группы:  Дополнительная1ГруппаЗначение 

21.3. код целевой реабилитационной подгруппы:  Дополнительная1ПодгруппаКод 

21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:  Дополнительная1ПодгруппаЗначение 

22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от     :

22.1. код целевой реабилитационной группы:   

22.2. наименование целевой реабилитационной группы:   

22.3. код целевой реабилитационной подгруппы:   

22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:   

23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:

23.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):

23.1.1
V
Способность к самообслуживанию
23.1.2
V
Способность к передвижению
23.1.3
Способность к ориентации
23.1.4
Способность к общению
23.1.5
Способность к обучению
23.1.6
Способность к трудовой деятельности
23.1.7
Способность к контролю за своим поведением
24.
V
определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
25.
V
отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26.
V
определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

27. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):

РегиональнаяОрганизацияЗначение1

РегиональнаяОрганизацияЗначение2

28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:

28.1
V
в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.2
в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение:   14.08.2012  

29. Иное (указать):

Что-то Иное

30.
V
Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
31.
V
Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта

Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы :

 

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string
Сертификат: string
Кому выдан: string string string
Издатель: string
Действителен: c 27.02.2017 по 17.05.2006