Наименование0

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

АКТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

 
2072.54.77/2022
от
  04.05.2006  

1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год): "13" декабря 2006г.
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "14" декабря 2006г.
3. Номер и дата (день, месяц, год) заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина: № НомерППМСЭ от "24" сентября 2023г.
4. Дата принятия решения по результатам медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "15" декабря 2006г.

Раздел I. Общие данные о гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
ФамилияГражданина ИмяГражданина ОтчествоГражданина
6. Дата рождения (день, месяц, год): "04" мая 2006г.
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): 55
дата смерти (день, месяц, год): "24" января 2023г.
7. Пол:
V
мужской
женский
8. Гражданство:
гражданин Российской Федерации
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
9. Отношение к воинской обязанности:
Гражданин, состоящий на воинском учете
V
Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
Гражданин, поступающий на воинский учет
Гражданин, не состоящий на воинском учете
10. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):
10.1. Государство:
Российская Федерация
10.2. Почтовый индекс:
123456
10.3. Субъект Российской Федерации:
Регион2
10.4. Район:
Район
10.5. Населенный пункт:
 
V
городское поселение:
Городское поселение
 
V
сельское поселение:
Сельское поселение
10.6. Улица:
Улица
10.7. Дом (корпус, строение):
Дом0
(
Корпус0
,
Строение0
)
10.8. Квартира:
Квартира0
11. Лицо без определенного места жительства
(в случае если гражданин не имеет
определенного места жительства)
12. Контактная информация:
контактный номер телефона (при наличии): домашний
8121234567 
мобильный
9257654321 9038887766 
адрес электронной почты (при наличии)
qqq@wwq.ru
13. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
000-000-000 00
14. Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
Паспорт гражданина РФ 
серия
, номер
Номер0

кем выдан:

КемВыдан0 

дата выдачи (день, месяц, год):

"04" мая 2006г.

15. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):
15.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
15.2. Дата рождения (день, месяц, год): "     "                20      г.
15.3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
 
серия
, номер

кем выдан:

 

дата выдачи (день, месяц, год):

"     "                20     г.

15.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):
наименование:
 
серия
, номер

кем выдан:

 

дата выдачи (день, месяц, год):

"     "                20     г.

15.5. Контактная информация:
контактный номер телефона (при наличии): домашний
мобильный
адрес электронной почты (при наличии)
15.6. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
15.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
15.7.1. Наименование:
15.7.2. Адрес:
15.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
16. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
16.1. Наименование:
ТОНаименование
16.2. Адрес:
ТОАдрес
17. Особая социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
17.1.
участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
17.2.
участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк"
17.3.
житель радиационно загрязненной территории
17.4.
ветеран подразделения особого риска
17.5.
инвалид Великой Отечественной войны
17.6.
участник Великой Отечественной войны
17.7.
ветеран боевых действий
17.8.
бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии
17.9.
V
участник контртеррористических операций
17.10.
бывший воин-интернационалист
17.11.
житель блокадного Ленинграда
17.12.
V
бывший узник концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания
17.13.
незаконно репрессированный
17.14.
ветеран труда
17.15.
беженец
17.16.
иммигрант
17.17.
вынужденный переселенец
17.18.
лицо, находящееся в местах лишения свободы
17.19.
лицо без определенного места жительства

Раздел II. Решения, принятые по результатам медико-социальной экспертизы

18. Инвалидность:
18.1.
первая группа
18.2.
вторая группа
18.3.
третья группа
18.4.
V
категория "ребенок-инвалид"
18.5.
инвалидность не установлена

19. Причина инвалидности:
19.1.
общее заболевание
19.2.
V
трудовое увечье
19.3.
профессиональное заболевание
19.4.
инвалидность с детства
19.5.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
19.6.
военная травма
19.7.
заболевание получено в период военной службы
19.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.10.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.11.
заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»
19.12.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»
19.13.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
19.14.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска
19.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий
19.16.
инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан
19.17.
иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации:
 
20. Дополнительная запись к причине инвалидности:
20.1
V
инвалид по зрению
20.2
вследствие поствакцинального осложнения
20.3
V
вследствие развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

21. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "16" января 2007г.

22. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год):

"17" января 2007г.

23. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с "13" декабря 2006г. по "13" декабря 2007г. признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)

24. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за пропущенный период с "06" октября 2007г. по "25" июля 2016г. установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

25. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:

25.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
 шестьдесят 
25.2. Дата (день, месяц, год) первого несчастного случая на производстве, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: "30" июня 2006г.
25.3. Дата (день, месяц, год) установления диагноза первого профессионального заболевания, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
"     "                20     г.
25.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
 5 лет 
25.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год):
"15" января 2007г.
25.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы:  пятьдесят 
25.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, определена с "13" февраля 2005г. по "14" февраля 2005г.

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:

26.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
 сорок 
26.2. Дата (день, месяц, год) повторного несчастного случая на производстве, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: "30" апреля 2005г.
26.3. Дата (день, месяц, год) установления диагноза повторного профессионального заболевания, в связи с которым определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
"     "                20     г.
26.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
 2 года 
26.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год):
"18" февраля 2006г.
26.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы:   
26.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, определена с "     "                20     г. по "     "                20     г.
26.8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за пропущенный период:  тридцать 
26 .9. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период определена с "14" декабря 2004г. по "25" декабря 2004г.
27. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации:
27.1.
V
да
27.2.   к отсутствию нижней конечности в результате экзартикуляции в тазобедренном суставе или культе бедра на любом уровне     пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
27.3.
нет
28. Установлена стойкая утрата трудоспособности лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции:
28.1.
да
28.2.       пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции устанавливается стойкая утрата трудоспособности
28.3.
нет
29. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации:
29.1.
V
да
29.2.   к отсутствию нижней конечности в результате экзартикуляции в тазобедренном суставе или культе бедра на любом уровне     пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
29.3.
нет
30. Разработана ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:
да
нет
31. Выдана ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):
да
нет
32. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза:
да
нет
33. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза (его законному (уполномоченному) представителю):
да
нет
34. Решение по установлению времени наступления инвалидности:
 
35. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего:
 
36. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации:
нуждается
не нуждается
37. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации:
нуждается
не нуждается
38. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы гражданина)
№ п/п Наименование документа, реквизиты документа Дата поступления Наименование организации, выдавшей документ
1 2 3 4
1 Паспорт гражданина РФ, серия: 2233, номер: 444555, выдан:  13.01.2000     24.01.2020   КемВыдан1
2 Значение12, выдан:  14.01.2000    

Раздел III. Сведения о документах, сформированных по решениям, принятым по результатам медико-социальной экспертизы

39. Сведения о выписке из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом:
39.1.
сформирована выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом серия ______, N ____
39.2.
передана в федеральную государственную информационную систему "Федеральный реестр инвалидов" (далее - Федеральный реестр инвалидов)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
40. Сведения о справке, подтверждающей факт установления инвалидности (далее - справка об инвалидности):
40.1.
сформирована справка об инвалидности серия ______, N ____
40.2.
выдана на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
40.3.
направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
41. Сведения о дубликате справки об инвалидности:
41.1.
сформирован дубликат справки об инвалидности серия ______, N ____
41.2.
выдан на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
41.3.
направлен гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
42. Сведения о новой справке об инвалидности в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина:
42.1.
сформирована новая справка об инвалидности серия ______, N ____
42.2.
выдана на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) по согласованию с гражданином (его законным (уполномоченным) представителем)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
42.3.
направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
43. Сведения об индивидуальной программе реабилитации или абилитации (далее - ИПРА) инвалида:
43.1.
сформирована ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

43.2.
направлена в личный кабинет инвалида (его законного (уполномоченного) представителя), созданный в государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
43.3.
выдана на бумажном носителе на руки инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю) по желанию инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
43.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
44. Сведения об ИПРА ребенка-инвалида:
44.1.
сформирована ИПРА ребенка-инвалида: N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

44.2.
направлена в личный кабинет ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
44.3.
выдана на бумажном носителе на руки ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю) по желанию ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
44.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
45. Сведения о новой ИПРА инвалида, сформированной взамен ранее выданной ИПРА инвалида при необходимости внесения в нее исправлений в связи с изменением персональных, антропометрических данных инвалида, уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка либо подобная ошибка):
45.1.
сформирована новая ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

45.2.
направлена в личный кабинет инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
45.3.
выдана на бумажном носителе на руки инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю) по желанию инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
45.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
46. Сведения о новой ИПРА ребенка-инвалида, сформированной взамен ранее выданной ИПРА ребенка-инвалида при необходимости внесения в нее исправлений в связи с изменением персональных, антропометрических данных ребенка-инвалида, уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка либо подобная ошибка), либо включения в нее рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на приобретение которых направляются средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
46.1.
сформирована новая ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

46.2.
направлена в личный кабинет ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
46.3.
выдана на бумажном носителе на руки ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю) по желанию ребенка-инвалида (его законного (уполномоченного) представителя)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
46.4.
направлена на бумажном носителе заказным почтовым отправлением ребенку-инвалиду (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
47. Сведения о выписке из ИПРА инвалида:
47.1.
сформирована выписка из ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

47.2.
размещена в Федеральном реестре инвалидов
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
47.3.
не размещена в Федеральном реестре инвалидов (указать причину):
 

48. Сведения о выписке из ИПРА ребенка-инвалида:
48.1.
сформирована выписка из ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ____ от

"     "                20     г.

48.2.
размещена в Федеральном реестре инвалидов
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
48.3.
не размещена в Федеральном реестре инвалидов (указать причину):
 
49. Сведения о выписке с результатами проведения медико-социальной экспертизы без участия гражданина, не признанного инвалидом (далее - выписка с результатами МСЭ):
49.1.
сформированная в форме электронного документа выписка с результатами МСЭ направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) в личный кабинет на Едином портале

"     "                20     г.

49.2.
сформированная на бумажном носителе выписка с результатами МСЭ направлена гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
50. Справка с результатами проведения медико-социальной экспертизы без личного присутствия гражданина, не признанного инвалидом, выдана на руки гражданину (его законному (уполномоченному) представителю) на бумажном носителе по желанию гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)
51. Сведения о справке о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
51.1.
сформирована справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах серия ______, N ____
51.2.
выдана на руки под роспись пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
51.3.
направлена заказным почтовым отправлением пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
52. Сведения о выписке из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
52.1.
сформирована выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах серия ______, N ____
52.2.
направлена работодателю (страхователю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
52.3.
направлена страховщику
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
52.4
направлена пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю) заказным почтовым отправлением
"     "                20     г. (день, месяц, год)
52.5
выдана на руки пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г. (день, месяц, год)
53. Сведения о программе реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (далее - ПРП):
53.1.
сформирована ПРП N ____ от "     "                20     г. к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы от

"     "                20     г.

N ____
53.2.
направлена работодателю (страхователю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
53.3.
направлена страховщику
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
53.4.
сформированная на бумажном носителе ПРП выдана на руки пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному) представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
53.5.
сформированная на бумажном носителе ПРП направлена заказным почтовым отправлением пострадавшему в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законному (уполномоченному представителю)
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
53.6.
сформированная в форме электронного документа ПРП направлена в личный кабинет пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (его законного (уполномоченного) представителя) на Едином портале
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
54. Сведения о заключении о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации:
54.1.
сформировано заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации (нужное подчеркнуть)
54.2.
доведено до гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации, с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
54.3.
выдано на руки гражданину, призываемому на военную службу (военнослужащему, проходящему военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
54.4.
направлено заказным почтовым отправлением гражданину, призываемому на военную службу (военнослужащему, проходящему военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
55. Сведения о заключении о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации:
55.1.
сформировано заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации (нужное подчеркнуть)
55.2.
доведено до государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации, с использованием информационно- коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
55.3.
выдано на руки государственному гражданскому служащему, подлежащему назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
55.4.
направлено заказным почтовым отправлением государственному гражданскому служащему, подлежащему назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
56. Сведения о заключении об установлении причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего:
56.1.
сформировано заключение об установлении причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего
56.2.
доведено до члена семьи умершего с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
56.3.
выдано на руки члену семьи умершего
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
56.4.
направлено заказным почтовым отправлением члену семьи умершего
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
57. Сведения о справке о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
57.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации от

"     "                20     г.

N ____
57.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
57.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
58. Сведения о заключении об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации с указанием причин этого отказа:
58.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации с указанием причин этого отказа
58.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
58.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
59. Сведения о справке о стойкой утрате трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции:
59.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции от

"     "                20     г.

N ____
59.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, прикреплено на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
59.3.
направлена заказным почтовым отправлением лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
60. Сведения о заключении об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции, с указанием причин этого отказа:
60.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции, с указанием причин этого отказа

"     "                20     г.

60.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, прикреплено на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
60.3.
направлена заказным почтовым отправлением лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
61. Сведения о справке о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации:
61.1.
сформирована справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации от

"     "                20     г.

N ____
61.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов принудительного исполнения Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
61.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
62. Сведения о заключении об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации с указанием причин этого отказа:
62.1.
сформировано заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации с указанием причин этого отказа
62.2.
направлена в медицинскую организацию, к которой сотрудник органов принудительного исполнения Российской Федерации прикреплен на медицинское обслуживание
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
62.3.
направлена заказным почтовым отправлением сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации
"     "                20     г.
(день, месяц, год)
63. Сведения об ином документе, установленном законодательством Российской Федерации:
63.1.
сформирован иной документ, установленный законодательством Российской Федерации (указать наименование и реквизиты):
 
63.2.
доведен до гражданина, прошедшего медико-социальную экспертизу (его законного (уполномоченного) представителя) с использованием информационно-коммуникационных технологий, в том числе посредством Единого портала
63.3.
выдан на руки гражданину, прошедшему медико- социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю), на бумажном носителе
63.4.
направлен заказным почтовым отправлением гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю), на бумажном носителе
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) :
 

(подпись)

ФамилияПодписант И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Специалисты:
 

(подпись)

Фамилия0 И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

(подпись)

Фамилия1 И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата (день, месяц, год): "04" мая 2006г.
М.П.