ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
№ 2072.54.77/2022
I. Общая часть
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
7. Место постоянной регистрации:
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: 000-000-000 00
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида:
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:
15. Контактная информация:
15.1. контактные телефоны: мобильный 9167654321 мобильный 9168654321
15.2. адрес электронной почты: ccc@ddd.ru
15.3. иное (указать): ИнойСпособКонтакта
15.4. предпочтительный способ связи:
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
16. Инвалидность:
16.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: "16" апреля 2011г.
16.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
16.2. акт медико-социальной экспертизы № НомерАМСЭ
16.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: 02.05.2005
17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № НомерИПРА
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
18.1. нарушения психических функций |
|
|
|
|
||||||||
18.2. нарушения языковых и речевых функций |
|
|
|
|
||||||||
18.3. нарушения сенсорных функций |
|
|
|
|
||||||||
18.4. нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
|
|
|
|
||||||||
18.5. нарушения функций сердечно-сосудистой системы |
|
|
|
|
||||||||
18.6. нарушения функций дыхательной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.7. нарушения функций пищеварительной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.8. нарушения функций эндокринной системы и метаболизма |
|
|
|
|
||||||||
18.9. нарушения функций системы крови и иммунной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.10. нарушения мочевыделительной функции |
|
|
|
|
||||||||
18.11. нарушения функции кожи и связанных с ней систем |
|
|
|
|
||||||||
18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
|
|
|
|
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
19.1. способность к самообслуживанию (степень) | 19.2. способность к передвижению (степень) | 19.3. способность к ориентации (степень) | 19.4. способность к общению (степень) | 19.5. способность к контролю за своим поведением (степень) | 19.6. способность к обучению (степень) | 19.7. способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
V | V |
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по социальной реабилитации или абилитации | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий | Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий |
---|---|---|
Социально-средовая реабилитация или абилитация | ||
V
Нуждается
|
с 22.01.2008 бессрочно | |
Не нуждается
|
||
Социально-психологическая реабилитация или абилитация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Социокультурная реабилитация или абилитация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Социально-бытовая адаптация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Профессиональная ориентация | ||
V
Нуждается
|
с 04.05.2006 по 04.05.2006 | Наименование Профессиональная ориентация |
Не нуждается
|
||
V
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта
|
с 22.01.2008 бессрочно | Наименование 5.15 |
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 25.05.2009 № НомерПриказа :
21.1. код целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаКод
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаЗначение
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаКод
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаЗначение
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 26.06.2010 № НомерПриказа2 :
22.1. код целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаКод
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаЗначение
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаКод
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаЗначение
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от № :
23.1. код целевой реабилитационной группы:
23.2. наименование целевой реабилитационной группы:
23.3. код целевой реабилитационной подгруппы:
23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:
24.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
28. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
РегиональнаяОрганизацияЗначение1
РегиональнаяОрганизацияЗначение2
29. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
30. Иное (указать):
Что-то Иное
31. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:
32. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
33. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в Фонд социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
34. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
35. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы : |
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.