В | Бюро № 1 - филиал ФКУ "ГБ МСЭ по Свердловской области" Минтруда России |
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) |
|
от | Представителев Представитель Представителевич |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
|
Статус заявителя |
законный (уполномоченный) представитель
|
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Представителев Представитель Представителевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Умерший Умиратель Умирателевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью (нужное указать):
Сведения об умершем:
Умерший Умиратель Умирателевич 13 янв 2001 Номер1 04.05.2006
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)
Первая группа Бессрочно Трудовое увечье
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего);
Дедушка
(сведения о родственных связях с умершим)
Сгорела при пожаре; Не помню, где выдавали;
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
Внесение исправлений в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением персональных, антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, а также в целях устранения технических ошибок
Разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
(указать цель)
- Значение12
- Значение13
- ИнаяЦель0
- Внесение исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в связи с изменениями персональных данных пострадавшего, устранением технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок)
- Внесение исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в связи с изменением антропометрических данных, уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий (ТСР)
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
14.09.1979
(число, месяц, год)
гражданин Российской Федерации
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
123456, Тюменская обл. , Надымский р-н. , пгт. Заполярный, Главная ул. , д. 25, кв. 3
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт гражданина РФ 1715 249809 26.06.2008 ОТДЕЛ УФМС РОССИИ ПО УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ В УСТИНОВСКОМ Р-НЕ Г. ИЖЕВСКА КодПодразделения0
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
вроде бы июнь 1977
(число, месяц, год)
гражданин Российской Федерации
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Волоколамское ш., 30, Дедовск
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт гражданина РФ Серия1 Номер1 24.05.2006 КемВыдан1 КодПодразделения1
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
654321, г. Москва, Нагатинская ул. , д. 19А, стр. 1, вл. 2, корп. 3, кв. 7
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
V |
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. |
Дата (день, месяц, год)
(подпись заявителя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)