ТОСФРЗначение
(УчреждениеСтрокаАдреса, organization@mse.ru)
Запрос на уточнение технического средства,
содержащегося в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида) / индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребёнка-инвалида)
от 11.02.2006 № РеквизитыНомер
В ЗначениеГБМСЭ
Общие данные
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ГражданинФ ГражданинИ ГражданинО
Дата рождения: 09.03.2016
Адрес места проживания: ГражданинСтрокаАдреса
СНИЛС: 124-068-437 39
Номер ИПР/ИПРА: НомерИПРА
ИПР/ИПРА разработана: РазработчикИПРАНаименование
Номер протокола: НомерППМСЭ
Дата протокола: 2008-06-02
Уточняемые сведения
№ | Код вида ТСР (при наличии), наименование | Цель уточнения |
---|---|---|
1 | КодИзСправочникаТСР1, ЗначениеИзСправочникаТСР1 | ЗначениеЦель11, ЗначениеЦель12 Комментарий1 |
2 | НаименованиеТСР2 | ЗначениеЦель21 Комментарий2 |
Заключение медико-технической комиссии (при наличии)
Дата: "08" сентября 2009 г.
Номер: НомерЗаключениеМТК
Организация, выдавшая заключение: ОрганизацияЗаключениеМТК
ДолжностьПодписант (должность) |
(подпись) |
ФамилияПодписант И. О. (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.