СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Наименование Бюро МСЭ

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Получателев  Получатель  Получателевич

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год):

"24" января 2022 г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N

1121

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание:

ОсновноеЗаболеваниеНаименование1
ОсновноеЗаболеваниеНаименование2

4.2. код основного заболевания по МКБ:

ОсновноеЗаболеваниеКод1
ОсновноеЗаболеваниеКод2

4.3. осложнения основного заболевания:

Осложнение Основного Заболевания Наименование - 1
Осложнение Основного Заболевания Наименование - 2

4.4. сопутствующие заболевания:

Сопутствующее Заболевание Наименование - 1
Сопутствующее Заболевание Наименование - 2

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

СопутствующееЗаболеваниеКод-1
СопутствующееЗаболеваниеКод-2

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

Осложнение Сопутствующих Заболеваний Наименование - 1
Осложнение Сопутствующих Заболеваний Наименование - 2
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):
Виды стойких нарушений функций организма человека Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
5.1  нарушения психических функций
5.1.1
V
незначительные нарушения
5.1.2
умеренные нарушения
5.1.3
выраженные нарушения
5.1.4
значительно выраженные нарушения
5.2  нарушения языковых и речевых функций
5.2.1
незначительные нарушения
5.2.2
умеренные нарушения
5.2.3
выраженные нарушения
5.2.4
значительно выраженные нарушения
5.3  нарушения сенсорных функций
5.3.1
V
незначительные нарушения
%  10
5.3.2
умеренные нарушения
5.3.3
выраженные нарушения
5.3.4
значительно выраженные нарушения
5.4  нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
5.4.1
незначительные нарушения
5.4.2
умеренные нарушения
5.4.3
выраженные нарушения
5.4.4
значительно выраженные нарушения
5.5  нарушения функций сердечно-сосудистой системы
5.5.1
незначительные нарушения
5.5.2
V
умеренные нарушения
%  60
5.5.3
выраженные нарушения
5.5.4
значительно выраженные нарушения
5.6  нарушения функций дыхательной системы
5.6.1
незначительные нарушения
5.6.2
V
умеренные нарушения
%  40
5.6.3
выраженные нарушения
5.6.4
значительно выраженные нарушения
5.7  нарушения функций пищеварительной системы
5.7.1
незначительные нарушения
5.7.2
умеренные нарушения
5.7.3
выраженные нарушения
5.7.4
значительно выраженные нарушения
5.8  нарушения функций эндокринной системы и метаболизма
5.8.1
незначительные нарушения
5.8.2
умеренные нарушения
5.8.3
выраженные нарушения
5.8.4
значительно выраженные нарушения
5.9  нарушения функций системы крови и иммунной системы
5.9.1
незначительные нарушения
5.9.2
умеренные нарушения
5.9.3
V
выраженные нарушения
%  70
5.9.4
значительно выраженные нарушения
5.10  нарушения мочевыделительной функции
5.10.1
незначительные нарушения
5.10.2
умеренные нарушения
5.10.3
V
выраженные нарушения
%  80
5.10.4
значительно выраженные нарушения
5.11  нарушения функции кожи и связанных с ней систем
5.11.1
незначительные нарушения
5.11.2
умеренные нарушения
5.11.3
выраженные нарушения
5.11.4
V
значительно выраженные нарушения
%  90
5.12  нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
5.12.1
незначительные нарушения
5.12.2
умеренные нарушения
5.12.3
выраженные нарушения
5.12.4
V
значительно выраженные нарушения
%  100
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:
Способность к самообслуживанию (степень) Способность к самостоятельному передвижению (степень) Способность к ориентации (степень) Способность к общению (степень) Способность контролировать свое поведение (степень) Способность к обучению (степень) Способность к трудовой деятельности (степень)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность:
первая группа,
V
вторая группа,
третья группа,

категория "ребенок-инвалид",
инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности:

ПричинаИнвалидностиНаименование

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1
по зрению;
7.3.2
V
вследствие поствакцинального осложнения;
7.4. инвалидность установлена на срок:

"24" января 2022

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:

"25" января 2022

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:
  10  
% ;
7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:
  6 месяцев  
;
7.8.
V
разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
7.9.
V
разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
8. Причины отказа в установлении инвалидности:
ПричиныОтказа 

Дата: "23" января 2021

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
 

(подпись)

Фамилия И. О.

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.