Наименование

(наименование медицинской организации)

Регион Округ Район Город ВнутригородскойРайон Улица Дом Строение Владение Корпус

(адрес медицинской организации)

ОГРН

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N string от "29" сентября 2008г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро)
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
V
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
V
(при нуждаемости в
оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации
(реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании
V
(при нуждаемости в первичном протезировании)
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1.
установления группы инвалидности
5.2.
установления категории "ребенок-инвалид"
5.3.
установления причины инвалидности
5.4.
установления времени наступления инвалидности
5.5.
установления срока инвалидности
5.6.
V
определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
5.7.
Определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции
5.8.
Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации
5.9.
Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
5.10.
Разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
5.11.
V
Разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Гражданин-Фамилия Имя Отчество

7. Дата рождения (день, месяц, год): "01" ноября 2018г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): 100
8. Пол (нужное отметить):
8.1.
V
Мужской
8.2.
Женский
9. Гражданство (нужное отметить):
9.1.
V
Гражданин Российской Федерации
9.2.
Гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
9.3.
Лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
10.1.
Гражданин, состоящий на воинском учете
10.2.
Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3.
V
Гражданин, поступающий на воинский учет
10.4.
Гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):
11.1. Государство:
Российская Федерация
11.2. Почтовый индекс:
123456
11.3. Субъект Российской Федерации:
Регион2
11.4. Район:
Район
11.5. Наименование населенного пункта:
Район
11.6. Улица:
Улица
11.7. Дом (корпус, строение):
6
(
17
,
1
)
11.8. Квартира:
4
12. Лицо без определенного места жительства
V
(в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

13.1.1. Адрес медицинской организации:

 

13.1.2. ОГРН медицинской организации:

 

13.2. В организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.2.1. Адрес организации социального обслуживания:

 

13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:

 

13.3. В исправительном учреждении

13.3.1. Адрес исправительного учреждения:

 

13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:

 

V
13.4. Иная организация

13.4.1. Адрес организации:

СтрокаАдреса

13.4.2. ОГРН организации:

ОГРН

13.5. По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
14. Контактная информация:
14.1. Номера телефонов:
мобильный +7(916)917-91-81
14.2. Адрес электронной почты (при наличии):
string@qqq.ru
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования:
СНИЛС:
000-000-000 00
Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):
НомерПолисаОМС
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. Наименование:
Значение  Наименование
16.2. Серия
Серия
, номер
Номер

16.3. Кем выдан:

КемВыдан  КодПодразделения

16.4. Дата выдачи (день, месяц, год):

"13" сентября 2012г.

17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

ПредставительФЛ-Фамилия Имя Отчество

17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "04" февраля 2018г.
17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя:
17.2.1. Наименование:
ЗначениеДПП  НаименованиеДПП
17.2.2. Серия
СерияДПП
, номер
НомерДПП

17.2.3. Кем выдан:

КемВыданДПП 

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год):

"10" апреля 2009г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:
17.2.1. Наименование:
ЗначениеДУЛ  НаименованиеДУЛ
17.2.2. Серия
СерияДУЛ
, номер
НомерДУЛ

17.2.3. Кем выдан:

КемВыданДУЛ  КодПодразделенияДУЛ

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год):

"10" ноября 2003г.

17.4. Контактная информация:
17.4.1. Номера телефонов:
домашний ПредставительФЛ-number
17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии):
ПредставительФЛ-email
17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
001-001-001 01
17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
17.6.1. Наименование:
17.6.2. Адрес:
17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
18.1.
Первично
18.1.
V
Повторно
19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной экспертизы:
19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы "23" июля 2003г.
19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):
19.2.1.
V
личным присутствием (очно)
19.2.2.
без личного присутствия (заочно)
19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить):
19.3.1.
V
по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений
19.3.2.
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением
19.3.3.
в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
20.1.1.
Первая группа
20.1.2.
V
Вторая группа
20.1.3.
Третья группа
20.1.4.
Категория "ребенок-инвалид"
20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "07" ноября 2008г.
20.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
20.3.1
V
Один год
20.3.2
Два года
20.3.3
Три года
20.3.3
Четыре и более лет

20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.4.1.
общее заболевание

20.4.2.
трудовое увечье

20.4.3.
профессиональное заболевание

20.4.4.
инвалидность с детства

20.4.5.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

20.4.6.
военная травма

20.4.7.
заболевание получено в период военной службы

20.4.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

20.4.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

20.4.10.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

20.4.11.
заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

20.4.12.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»

20.4.13.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

20.4.14.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

20.4.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий

20.4.16.
инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан

20.4.17.
иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

 

20.4.18.
V
Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

СтараяПричинаИнвалидности 

20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: 40 
20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: 2 месяца 
20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "29" мая 2005г.
20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
  30,  3 месяца (по   30.11.2006  )
21. Сведения о получении образования (при получении образования):
21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ОбразовательнаяОрганизацияНаименование, ОбразовательнаяОрганизацияАдрес
21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения, (нужное подчеркнуть и указать): КурсКлассГруппаЗначение
21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ПрофессияОбразовательнаяОрганизация
22. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):
22.1. Основная профессия (специальность, должность): Основная профессия
22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание): Квалификация
22.3. Стаж работы: Стаж
22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
РаботаНаправлениеПрофессия1  РаботаНаправлениеСпециальность1  РаботаНаправлениеДолжность1 
РаботаНаправлениеПрофессия2  РаботаНаправлениеСпециальность2  РаботаНаправлениеДолжность2 
22.5. Условия и характер выполняемого труда:
УсловияТруда
22.6. Место работы (наименование организации):
МестоРаботыНаправление
22.7. Адрес места работы:
АдресМестаРаботыНаправление

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

23. Наблюдается в медицинской организации с 2019 года
24. Анамнез заболевания:
Анамнез
25. Анамнез жизни:
АнамнезЖизни
26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№ п/п Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз
1   24.09.2011     11.07.2015   Дней Диагноз
2   25.10.2012     21.01.2013   12 Диагноз2
26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)
V
26.2. № ЭЛН:
НомерЭЛН
27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) №  НомерИПРА  к протоколу проведения медико-социальной экспертизы №  НомерПМСЭ  от "29" июля 2008г. (нужное отметить):
27.1.
V
Восстановление нарушенных функций
27.1.1.
Полное
27.1.2.
V
Частичное
27.1.3.
Положительные результаты отсутствуют
27.2.
V
Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций
27.2.1.
Полное
27.2.2.
Частичное
27.2.3.
V
Положительные результаты отсутствуют

28. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28.1. рост: 150 28.2. вес: 80 28.3. индекс массы тела: 44
28.4. телосложение: ТелосложениеКод ТелосложениеЗначение 28.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем: 12 28.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): 150 / 120
28.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4,2 28.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ФизическоеРазвитие

29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

СостояниеЗдоровья

29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

Жалобы

30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:

№ п/п Дата обследования Код (при наличии) Наименование обследования Результат обследования
1   11.02.2003   ОбследованиеКод1 ОбследованиеЗначение1 Результат1
2   17.07.2007   ОбследованиеКод2 ОбследованиеЗначение2 Результат2

31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

31.1. Основное заболевание:
 Наименование2 
 Наименование3 
31.2.
Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):
 2 
 3 
31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:
12: Наименование 12 ОсложнениеОсновногоЗаболевания
13: Наименование 13 ОсложнениеОсновногоЗаболевания
31.4. Сопутствующие заболевания:
 Наименование 22 СопутствующиеЗаболевания
31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:  22 
31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:
 Наименование 33 ОсложнениеСопутствующихЗаболеваний

32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть)

34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

РекомендуемыеМероприятия

35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

Лекарственные препараты:

Лекарство1: Форма: Форма1, Дозировка: Дозировка1, Количество: Количество1, Кратность: Кратность1, с   11.12.2015  по   11.08.2014  ;
Лекарство2: Форма: Форма2, Дозировка: Дозировка2, Количество: Количество2, Кратность: Кратность2, с   12.02.2016  Бессрочно;

Медицинские изделия:

Наименование12
Наименование22

36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

РеконструктивнаяХирургия

37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:

Протезирование

38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

Санаторий или курорт

39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):

ПостороннийУход

40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (день, месяц, год): "03" января 2017г.

Председатель врачебной комиссии:

 

(подпись)

Хрущ И. В.

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

 

(подпись)

Петров С. П.

(расшифровка подписи)

 

(подпись)

Василевич Я. М.

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string
Сертификат: string22
Кому выдан: string11 string12 string13
Издатель: string21
Действителен: c 12.08.2016 по 20.01.2011

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string701
Сертификат: string72
Кому выдан: string801 string802 string803
Издатель: string71
Действителен: c 22.01.2016 по 21.10.2017