ТОСФРЗначение

(УчреждениеСтрокаАдреса, organization@mse.ru)

Запрос на уточнение технического средства,

содержащегося в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида) / индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребёнка-инвалида)

от   11.02.2006  РеквизитыНомер

В ЗначениеГБМСЭ

Общие данные

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ГражданинФ ГражданинИ ГражданинО

Дата рождения:   09.03.2016    

Адрес места проживания: ГражданинСтрокаАдреса

СНИЛС: 124-068-437 39

Номер ИПР/ИПРА: НомерИПРА

ИПР/ИПРА разработана: РазработчикИПРАНаименование

Номер протокола: НомерППМСЭ

Дата протокола: 2008-06-02

Уточняемые сведения

Код вида ТСР (при наличии), наименование Цель уточнения
1 КодИзСправочникаТСР1,  ЗначениеИзСправочникаТСР1 ЗначениеЦель11, ЗначениеЦель12  Комментарий1
2 НаименованиеТСР2 ЗначениеЦель21  Комментарий2

Заключение медико-технической комиссии (при наличии)

Дата: "08" сентября 2009 г.

Номер: НомерЗаключениеМТК

Организация, выдавшая заключение: ОрганизацияЗаключениеМТК

Согласие гражданина или его законного или уполномоченного представителя на уточнение в ИПР/ИПРА вида, наименования, технических характеристик технического средства получено "31" мая 2017 г. , СогласиеНомер

 ДолжностьПодписант

(должность)

 

(подпись)

  ФамилияПодписант И. О.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП

Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.

Организация: string
Сертификат: string
Кому выдан: string string string
Издатель: string
Действителен: c 27.02.2017 по 17.05.2006