Приложение 5

Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя  

2. Банк получателя  

ИНН банка  

БИК банка  

КПП банка  

Корреспондентский счет банка  

3. Номер банковского счета заявителя  

4. Сумма к перечислению		руб.		коп.	
5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг
от	«		»		20		г. №		;	
товарный или кассовый чеки;
иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной
адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости  

(наименование иного документа)
	руб.		коп.	
(стоимость товара)				
6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида
от	«		»		20		г. №		
наименование товара, услуги  

7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида  

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида  

дата рождения: день		месяц		год		
СНИЛС ребенка-инвалида  

9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
от	«		»		20		г. №		
10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара  

					
(дата)		(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя)