(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Запрос выписки из федерального регистра лиц,
имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки,
о выдаче государственного сертификата на материнский
(семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Дата рождения  
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии);

Прошу выдать мне выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Способ получения: лично		; по почте		; посредством единого портала государственных и муниципальных услуг	

(функций)		; посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации «Личный кабинет застрахованного	

лица»		; через многофункциональный центр		.	
Выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал прошу направить по адресу:

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
			
(дата)		(подпись гражданина)	
Регистрационный номер  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)	
Расписка-уведомление
Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

(регистрационный номер)
Принял
					
(дата приема)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)