(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Дата рождения заявителя  

2. Статус  
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству  
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, 
лицо без гражданства – указать нужное)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал 1

(серия, номер сертификата, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи

в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если 
предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
8. Сведения о представителе  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (временного проживания), контактный телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка:
Фамилия	Имя	Отчество 
(при наличии)	Дата рождения	Дата усыновления (при наличии)	Принадлежность 
к гражданству	

Настоящим заявлением подтверждаю:
средства перечислять:
Реквизиты кредитной организации:		
Наименование учреждения банка		
Банковский Идентификационный Код (БИК)		
ИНН		
КПП		
Корреспондентский счет		
Реквизиты получателя:		
Фамилия, имя, отчество получателя		
Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя		
Назначение платежа	Ежемесячная выплата	
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату,
	;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении своего ребенка (детей),  	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату,  	;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

	;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
	.
(указать – не принималось (принималось)
Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден).

(указать – предупреждена) (подпись заявителя)
Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на установление выплаты 
не позднее 1 месяца с момента наступления события, предупреждена (предупрежден) 

	.
(указать – предупреждена) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

(дата)		(подпись заявителя)	

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления, 
соответствуют предъявленным документам		
	(подпись специалиста)	
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)