ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала 
на получение единовременной выплаты
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала на получение единовременной выплаты
В  
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
2. Сведения о представителе заявителя
(заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя)
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		

Сведения о документе, удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
3. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации 
для перечисления единовременной выплаты
Прошу выплатить единовременную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
наименование 
кредитной организации		
БИК кредитной организации		
номер счета заявителя		

Дата	"		"		20		г.	Подпись заявителя		
Заявление и документы заявителя  
(ф.и.о. заявителя (представителя заявителя)
зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял				
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)