ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ НАПРАВЛЕНИЯ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
В 

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

Дата рождения  
(число, месяц, год и место рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность  

__________________________________________________________________________________

(вид документа, номер и серия документа, кем  выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства  

(почтовый адрес места жительства)
Сведения о месте пребывания  

(почтовый адрес1 места пребывания)

Сведения о месте фактического проживания  ___________________________________________
(почтовый адрес1 места фактического проживания, заполняется в случае если
___________________________________________________________________________________________________________________________
место фактического проживания не совпадает с местом жительства (пребывания)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Сведения о государственном сертификате (дубликате) на материнский (семейный) капитал: 
серия 		номер		

Сертификат выдан  _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)
Контактный телефон ________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись заявителя)	

Сведения о законном представителе (доверенном лице):  

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________________

(вид документа, серия  и  номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о месте жительства  

(почтовый адрес1 места жительства)
__________________________________________________________________________________
Сведения о месте пребывания  

(почтовый адрес1 места пребывания)

Сведения о месте фактического проживания  ___________________________________________
(почтовый адрес1 места фактического проживания)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия 

(наименование, серия  и  номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Контактный телефон ________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись представителя)	

Прошу отозвать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала ранее направленные на формирование накопительной части трудовой пенсии и доход от их инвестирования 
в размере		руб.		коп.		

(сумма прописью)
для использования на ___________________________________________________________________________
 (указать – образование ребенка, улучшение жилищных условий)

С положениями Федеральных законов от 7 мая 1998 г. № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах» и от 24 июля 2002 г. № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации» в части отзыва средств (части средств) материнского (семейного) капитала, ранее направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии и дохода от их инвестирования, ознакомлена ______________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлена ____________________________________. 
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлена _________________________.
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам	
	
Заявление зарегистрировано  _______________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял:
				
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	(расшифровка подписи)	

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии гражданки

зарегистрировано  
(регистрационный номер заявления)

Принял:
				
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	(расшифровка подписи)