1503005
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА №		ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ	
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
к справке серия		№		
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах  

(указывается прописью)
в связи с		от		

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с		до		
Дата очередного освидетельствования  

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период

	с		по		
(указывается прописью)					

Основание: акт №		освидетельствования в федеральном государственном учреждении	
медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки  	

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.